CISF - Seminari: Dimensione familiare e servizi socio-sanitari

DIMENSIONE FAMILIARE
E SERVIZI SOCIO-SANITARI.
Riflessioni a partire dalla Legge quadro per la realizzazione
del sistema integrato di interventi e servizi sociali
(L. 328/2000)

Il seminario ha l’obiettivo di analizzare la relazione tra famiglia e servizi socio-sanitari nello specifico della malattia mentale, in un periodo di rilevanti trasformazioni dell’assetto complessivo dei servizi alla persona, così come si sta configurando a partire dalla nuova legge quadro sui servizi socio-assistenziali, in forza del più generale trasferimento di poteri, competenze e responsabilità dal governo centrale alle Regioni e agli enti locali, fino a considerare le conseguenze della recente chiusura degli ospedali psichiatrici.

Come costruire servizi "a misura di famiglia"
Per la promozione e tutela della salute mentale?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mattina 9.30 – 10.00	Registrazione partecipanti
10.00 – 10.30	Saluti e avvio dei lavori Sen. Nicola Mancino, Presidente del Senato Virgilio Melchiorre, Presidente del Comitato Scientifico Cisf
10.30 – 11.00	Intervento di apertura: Corrado Pontalti, Professore associato di psicoterapia, Servizio di psicoterapia familiare, Università Cattica, Roma
11.00 – 13.30	Tavola rotonda: Come costruire servizi "a misura di famiglia" per la promozione e tutela della salute mentale? Coordina: Corrado Pontalti, Intervengono: Ombretta Fumagalli Carulli, Sottosegretario al Ministero della Sanità Maurizio Andolfi, Ordinario di psicodinamica dello sviluppo e delle relazioni familiari, La Sapienza, Roma Giovanni De Girolamo, Coordinatore Progetto nazionale salute mentale, Istituto Superiore di Sanità, Roma Franco Fasolo, Direttore dipartimento salute mentale azienda ULSS 15 Alta Padovana, Padova Ruggero Piperno, Primario del Modulo dipartimentale ospedaliero, Ospedale Nuovo Regina Margherita, Roma Anna Rosa Andretta, Presidente Associazione D.a.psi.gra., Roma

Pomeriggio 15.30 – 18.00	Tavola rotonda: Famiglia e servizi socio-assistenziali nel nuovo quadro normativo Introduce e coordina: Pierpaolo Donati, Ordinario di Sociologia della famiglia, Università degli Studi, Bologna Intervento di apertura: Paola De Nicola, Docente di Sociologia della famiglia, Università di Verona Intervengono: Livia Turco, Ministro per la Solidarietà Sociale Mimmo Lucà, Ds-Ulivo Alberto Michelini, Forza Italia
18.00 – 19.00	Dibattito Interventi di: Marida Bolognesi, Presidente Commissione Affari Sociali, Camera Francesco Carella, Presidente Commissione Igiene e Sanità, Senato Carla Mazzuca Poggiolini, Presidente Commissione Infanzia, Senato Maria Pia Montiferrari, Presidente Convol, Conferenza Permanente Presidenti Associazioni e Federazioni nazionale di Volontariato Edoardo Patriarca, Portavoce del Forum Permanente del Terzo Settore Luisa Santolini, Presidente del Forum delle associazioni familiari

"La famiglia, come campo relazionale tra individui, fondante una cultura specifica, è diventata particolarmente opaca al Sociale". C. Pontalti, F. Fasolo, Dimensioni familiari e comunitarie del disagio psichico: quale cultura dei servizi per quale benessere?, in P. Donati (a cura di), Famiglia e società del benessere. Sesto Rapporto Cisf sulla famiglia in Italia, Ed. San Paolo, 1999.

"Sono tuttora molto evidenti forze che tendono a mantenere l’emarginazione e l’esclusione della sofferenza mentale; molte delle innovazioni per cui abbiamo lottato rischiano di essere oggi utilizzate in realtà per nuove manicomializzazioni; questo è un allarme sociale che vogliamo segnalare con forza".

Solitudine della famiglia prima della cronicizzazione: quale intervento precoce in adolescenza?

"Ogni disagio mentale non inizia nel momento in cui entra in contatto con i servizi psichiatrici; se noi studiamo prospetticamente i casi, vi sono sempre contatti precedenti, con gli psicologi della scuola, o consultori o colleghi del privato o anche con servizi materni infantili.

Se consideriamo l'area dell'infanzia e adolescenza, scopriamo che quest'area della prevenzione in genere si colloca non in un pensiero del familiare, ma in genere in contrapposizione. Si applicano, purtroppo, quasi sempre modelli interpretativi che, quasi in una sorta di automatismo, attribuiscono ai genitori o alle famiglie la causa della patologia mentale, del disagio soprattutto in infanzia e adolescenza. Questa solitudine della famiglia, dei genitori, è diversa dalla solitudine della famiglia che, in seguito, deve gestire situazioni che si sono cronicizzate, più in là nel tempo, quando i ragazzi hanno 20, 25, 30 anni.

Non siamo più abituati a guardare quella fascia di età come luogo possibile della patologia, e non a studiare le tappe che hanno portato a quell'età, a quegli anni. In quegli anni scopriamo, dialogando con le famiglie, che tutte le famiglie si sono sentite sole, che si sono sentite accusate dagli operatori. E questo è un problema enorme, perché tocca le età della prevenzione".

Il bisogno di una collaborazione profonda tra operatori e famiglia, oltre l’attribuzione di colpa….

"Anche i nostri modelli tendono a dire (lo vediamo anche sempre in televisione, gli esperti): "Accade qualcosa perché manca il dialogo in famiglia", c'è questa idea che la sofferenza abbia una linearità causale così diretta in qualche manchevolezza dei genitori (tipicamente della madre o della relazione); questa dimensione permea tutti i nostri modelli interpretativi ed emerge in maniera particolarmente dannosa in questa fascia di età, dove sarebbe invece possibile una collaborazione profonda, che a mio parere darebbe una prevenzione estremamente più ricca e ampia di quanto riusciamo a fare".

"C'è una fase precedente che dobbiamo assolutamente rimettere in osservazione profonda come operatori per la salute mentale; perché quando noi ripercorriamo le storie vediamo che alcuni arresti, alcune difficoltà sono molto precedenti, e non sono state gestite nel momento in cui avvenivano, e arrivano quando ormai le difficoltà di vita hanno già creato quella che noi chiamiamo "cronicizzazione dell'età".

-Piano Sanitario 1999-2000
"il piano sanitario nazionale 1998-2000 (è in corso di elaborazione il piano 2001-2004) indicava, tra i sei interventi prioritari in ambito di salute mentale, l’adozione di programmi di aiuto alle famiglie con malati mentali, per "sostenere (sono parole del piano) i gravi carichi assistenziali che si affrontano quotidianamente". Quindi già nel piano sanitario nazionale viene avvertita l'importanza che per intervenire nell'ambito della salute mentale è prioritario un programma di aiuto alla famiglia. Si tratta di vedere, ne abbiamo anche discusso nella prima conferenza nazionale sulla salute mentale, come fare per i malati mentali che non hanno famiglia, perché anche questo è un problema".

-Progetto obiettivo 1998-2000
"il secondo strumento istituzionale è il progetto obiettivo 1998-2000: il rapporto famiglia-salute mentale nel progetto obiettivo viene ad essere presente in diversi punti, è quasi un po' un filo rosso che lega diversi aspetti. Anzitutto il progetto obiettivo dichiara tra gli aspetti problematici "l'importanza di sviluppare la collaborazione con le associazioni dei familiari, riconoscendo nel ruolo attivo il valore fondamentale, come risorsa al fianco delle équipe dei servizi". Inoltre, il progetto obiettivo pone tra i cinque obiettivi di salute "la salvaguardia della salute mentale e della qualità di vita del nucleo familiare del paziente".

"Resta però una domanda aperta: quanti dipartimenti della salute mentale hanno attuato le norme? Su questo interrogativo ho già chiesto che il Ministero della Sanità faccia la dovuta verifica, non per stigmatizzare quanto eventualmente non è stato fatto, ma per riproporre nuove linee che cerchino di colmare le lacune che abbiano eventualmente impedito l'attuazione di quello che era un nostro progetto obiettivo".

-Coordinamento interministeriale sull'integrazione sociosanitaria
"Terzo momento istituzionale di attenzione del rapporto famiglia-salute mentale è indubbiamente l'atto di indirizzo e coordinamento interministeriale sull'integrazione sociosanitaria. Nell'atto di indirizzo si sostiene che "la tutela delle persone affette da malattie mentali è a carico del servizio sanitario nazionale per il 100% tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo ambulatoriale, domiciliare, semiresidenziale e residenziale". Quindi l'attenzione a una tutela anche attraverso le prestazioni terapeutiche è un'attenzione piena, il carico del servizio sanitario al 100% è significativo di una volontà dell'ordinamento sanitario in generale e di quello sociosanitario di considerare tutto questo settore come settore prioritario, in conformità del resto a quanto è detto nel progetto obiettivo 1998-2000".

-Comitato nazionale di bioetica e salute mentale
"il quarto momento di attenzione istituzionale è il comitato nazionale di bioetica sulla salute mentale, che nelle raccomandazioni del 24 novembre 2000 chiede di "assicurare alla famiglia un supporto sufficiente ad assicurare in collaborazione con l’équipe curante un ruolo attivo nel programma terapeutico riabilitativo del congiunto in un percorso di autonomizzazione dello stesso".

"il lavoro che nella Prima Conferenza Nazionale sulla Salute Mentale abbiamo impostato con le famiglie e per le famiglie si è modificato già all'interno della conferenza da un orientamento chiamiamolo unidirezionale ad un orientamento invece bidirezionale. Siamo cioè passati da un orientamento di attività psicoeducazionale, oppure di sostegno decisamente terapeutico indirizzato alla famiglia, quindi di direzione unica, a un orientamento invece bidirezionale, nel quale le famiglie giocano un ruolo di risorsa attiva e di protagonista sul piano terapeutico. Quindi un coinvolgimento che ci sembrava nel passato essere stato fatto forse in modo frammentato, ma che deve caratterizzare il lavoro che da qui in avanti deve essere fatto".

Il distretto e caratteristiche del territorio
"Un aspetto del grande impegno che da ormai vent'anni caratterizza l’intervento territoriale sulla salute mentale nella riguarda l’entrata in vigore del D.Lgs. 229/99, che riconosce nuovamente con forza dell'importanza del distretto.

Per comprendere tale importanza faccio riferimento ad uno studio svolto nel territorio che noi serviamo; abbiamo rilevato che c'è una parte del nostro territorio con un alto tasso di utilizzo del servizio, da parte di molti nuclei familiari che nell'arco degli anni "producono" pazienti successivi (diversi soggetti con disagio psichico nelle stesse famiglie), sia per i disturbi psichici in generale che per disturbi gravi, psicotici in particolare. Inoltre, sempre da questa zona del nostro territorio, abbiamo anche un alto tasso di "fughe"; ci sono, cioè, tantissimi pazienti che utilizzano il servizio ma che anche vanno a chiedere aiuto presso altri servizi. L'altra parte del territorio presenta invece tendenze opposte (rilevabili anche a livello statistico-epidemiologico). Con che cosa si correla questo dato, questa differenziazione?

Non sono emerse, nell’analisi dei dati, differenze legate al reddito, al livello socio economico, al livello socio culturale. Si rileva invece che nella prima zona territoriale, quella con maggiori problematiche, c'è un livello più basso di urbanizzazione, c'è una minore "stabilità" nei servizi socio sanitari (per esempio c'è più ricambio di operatori e di assistenti sociali…), e anche la rete sociale informale, quella organizzata dalle associazioni, dalle associazioni degli anziani, dalla Caritas è molto meno forte. Questo dato è importante perché indica dove dobbiamo sviluppare il distretto, dove dobbiamo andare a rinforzare la rete sociale primaria.

La distrettualizzazione, inoltre, vuol dire che non è più la generica psichiatria di territorio che facevamo quando è stata impostata la legge quadro di riforma della sanità, la 833; adesso finalmente il territorio ha un profilo tecnico operativo elaborato, sostenibile, anche se deve essere concretizzato.

Salute mentale e associazionismo familiare: la L. 328/2000
la L. 328/2000, "Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali" all'art. 16, comma 3 sottolinea l'importanza di dare sostegno, valorizzazione e promozione alle responsabilità familiari. Quello che è importante, e mi pare particolarmente da sottolineare, è che all'art. 22, punto d) la valorizzazione e il sostegno delle responsabilità familiari sono compresi tra i livelli essenziali di assistenza. Nello stesso tempo, all'art. 1, comma 3 viene proposta la sussidiarietà orizzontale (sussidiarietà vuol dire semplicemente coinvolgimento attivo e responsabilizzazione di diversi soggetti sociali a partire dalle persone e dalle famiglie).

Questo principio viene applicato secondo le indicazioni già fornite dal D.Lgs. 229/99, che sono in fase di implementazione (anche dal punto di vista finanziario, come è necessario), da parte del distretto; un distretto che è quindi promotore di aggregazione della cittadinanza attiva; il distretto che ormai coincide con il territorio, ma che in buona misura è tutto da inventare, anche in considerazione del fatto che quando si parla di salute mentale, occorre ricordare che la "salute mentale" varia secondo il contesto evolutivo locale, storico, geografico dei diversi territori".

Una sofferenza consapevole… "Per quanto riguarda i pazienti è raro, anche nei casi di maggiore gravità, che si perda completamente la consapevolezza del proprio stato; al contrario la maggior parte di coloro che soffrono di una malattia mentale o di una disabilità, percepisce la propria diversità e le proprie limitazioni, ed è altamente sensibile all’immagine che gli altri, specie le persone più significative, hanno di loro. Sono frequenti sentimenti ambivalenti di umiliazione e colpa e, allo stesso tempo, d’invidia e rabbia verso il mondo circostante, in particolare verso i genitori o i fratelli, vissuti come "colpevoli" di aver avuto ciò che a loro manca, sentimenti ambivalenti di "non-poter-stare-con" e allo stesso tempo di "non-poter-fare-a-meno-di".

Il rischio dell’isolamento
"Frustrati da relazioni sociali non accoglienti i pazienti tendono ad incistarsi nella propria famiglia, spesso unica realtà sociale condivisa. La famiglia, da parte sua, si isola e viene isolata sempre di più dalla rete amicale, parentale e lavorativa. Così anche i familiari si trovano soli, spesso in uno stato di conflittualità tra i partner, che si rinfacciano le responsabilità di tutto ciò che va male. E’ facile che i genitori si sentano angustiati da sensi di colpa, sia per aver generato o favorito in qualche modo il disturbo, sia per non essere all’altezza di fare stare meglio il proprio congiunto, sia per non riuscire a capire le sue manifestazioni, sia per la rabbia di doversi costantemente sacrificare".

"Quindi intorno a queste situazioni si viene a creare una atmosfera, un campo, non episodico ma quotidiano, continuativo, che avviluppa, che comprende dentro, che tutti contribuiscono a creare ma che poi diventa una sorta di creatura a se stante, che produce ipercoinvolgimento, ostilità, mancanza di calore affettivo, atteggiamenti eccessivamente critici, che, come è stato più volte ribadito, e oggettivamente verificato dagli studi sulle emozioni espresse, non fanno che rinforzare il malessere del paziente".

Evitare la colpevolizzazione
"Ritengo ogni atteggiamento colpevolizzante doppiamente sbagliato sia sul piano etico perché ingiusto e presuntuoso, sia sul piano della strategia psicologica perché non porta a nessun tipo di soluzione. Se riusciremo a fare sentire i disabili e i loro parenti accettati anche nella loro componente frustrata e negativa, se riusciremo a svolgere una funzione che è anche consolatoria, la bilancia dell’ambivalenza potrà più facilmente volgersi verso gli aspetti buoni del rapporto con se stessi e del legame con gli altri".

La famiglia non è sufficientemente presente in psichiatria
"Un primo punto generale riguarda l’atteggiamento dei servizi di assistenza e degli operatori nei confronti dei familiari. Dobbiamo ribadire con sempre maggiore energia che in psichiatria l’unità di osservazione non solo non coincide con l’organo malato, ma non coincide neanche con la persona del paziente e pur senza trascurare gli aspetti individuali, biologici e psicologici, deve rivolgersi alla situazione o sistema microsociale e macrosociale che lo circonda.

Ciononostante l’attenzione che le famiglie ricevono nei servizi sanitari in genere, ma anche in quelli psichiatrici, appare ancora del tutto insufficiente. Credo che questo non dipenda tanto da una cattiva volontà, ma da una limitata formazione sistemica, intesa in senso epistemologico, che tenga conto dei vari elementi in gioco in una determinata situazione e che aiuti gli operatori a divenire competenti non solo nelle specifiche aree di intervento biologica, psicologica e sociale, ma anche nelle loro intersecazioni relazionali".

Tre livelli di intervento terapeutico
"Il livello biologico comporta una attenzione al corpo, ad un corpo che il paziente stesso spesso maltratta o disconosce. Comporta un uso competente dei farmaci che devono essere costantemente monitorati ed inseriti all’interno di una relazione interpersonale e non al suo posto.

Il livello psicologico comporta la capacità di condividere empaticamente sia la sorte del paziente che quella dei suoi familiari, senza dannosi schieramenti da una parte o dall’altra. L’idea di fondo è che la qualità della vita di ognuno è interconnessa alla qualità della vita degli altri.

Il livello sociale ci riporta a delle necessità concrete. Se il lavoro sul piano psicologico e biologico può infatti aiutare le persone, entro i limiti concessi dal disturbo, a migliorare la competenza per utilizzare le risorse, vi è l’imprescindibile necessità di poterne disporre, anche se, per gli effetti della malattia, non si è in grado di procacciarsele autonomamente. In questo senso bisogna fare molta attenzione a non confondere la capacità di utilizzare, oggetto del trattamento terapeutico, con il poter disporre, che dipende viceversa dall’organizzazione sociale".

I servizi che mancano: i ritardi della legislazione "E’ ovvio che al primo posto devono essere messe le risorse costituite da una appropriata legislazione che appare ancora carente: basti pensare:

E’ difficile parlare di risorse disponibili per i disabili se pensiamo che una persona riconosciuta invalida al 100% dispone di una pensione, spesso l’unica, di meno di 400.000 £. mensili. Speriamo dunque che la legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali, n. 238/2000, possa essere attuata al più presto in quanto sicuramente viene incontro a molti di questi problemi.

E’ difficile parlare di risorse disponibili quando la rete delle strutture residenziali e semi residenziali, è ancora del tutto insufficiente e precaria sul piano amministrativo".

Gli aspetti buoni delle relazioni familiari; gruppi multifamiliari
"La mia personale esperienza mi ha mostrato l’utilità di lavorare psicologicamente con più famiglie contemporaneamente, in quanto questi gruppi multifamiliari acquistano rapidamente una valenza di auto-aiuto, che può contribuire a dare una risposta al problema dell’isolamento".

Strutture intermedie, svincolo dalla famiglia, vita fra pari
"Eppure queste strutture intermedie costituiscono il presupposto per uno svincolo dalla famiglia di origine e per iniziare una vita fra pari. L’esperienza di questi anni è che questi luoghi per quanto possano sancire una dolorosa marginalità, se ben gestiti, sono il tessuto indispensabile perché il disabile possa sentirsi in grado di accettare i propri limiti senza sentirsi in colpa o inadeguato e di sviluppare al meglio le proprie possibilità. Le strutture intermedie, quando sono abitate con successo, rappresentano il luogo dell’appartenenza, che dà sicurezza e punti di riferimento, dove si tessono le relazioni amicali, interpersonali, a volte anche amorose, raramente compiutamente sessuali, ma relazioni vere, possibili sul piano della realtà, reciproche, non legate alla pena, o al senso del dovere dei sani".

La presa di coscienza delle famiglie "Con orgoglio, ma senza presunzione, sono stata la prima a fondare un Associazione di familiari in Italia, il 4 Aprile del 1981. Il mio cammino è stato lungo, faticosissimo perché ho avuto la condizione di dovere riunire delle famiglie che erano soltanto capaci di esprimere la loro disperazione; disperazione che io capivo in pieno, sono la sorella di un malato di mente. Quindi capivo, vivevo intensamente tutti i problemi che queste famiglie incontrano nella loro disperazione, nella loro incapacità, nella loro impotenza. Ai primi tempi ci riunivamo anche al bar, davanti a una tazza di caffelatte o di cioccolato, perché non avevamo la sede; questo per dire proprio il mio trascorso da pioniere in questa situazione, poi siamo diventati tanti e questo mi fa piacere, perché vuol dire che le famiglie hanno preso Anna Rosa Andretta.

coscienza, hanno saputo far valere quelli che erano primariamente i diritti dei loro parenti malati, secondo poi anche proprio i loro diritti.

Nel momento in cui li chiamo nella pubblica piazza, nessuno viene, perché dentro l'associazione ci si sfoga, si parla del loro proprio problema, ma non si ha ancora un concetto globale dell'argomento che viceversa bisogna portare avanti: le necessità primarie del malato e le necessità altrettanto primarie, semmai si può dire in corretto italiano così, anche della famiglia. Ma per quale motivo non si creano le condizioni per parlare meglio della malattia mentale?"

C'è bisogna di una corretta cultura della malattia mentale
"Allora mi era venuta l'ambizione di acculturare l'Italia, l'Italia del "Grande fratello", l'Italia delle rappresentazioni televisive dove famiglie si ricongiungono dopo 40 o 50 anni (ormai ogni programma è su questi aspetti, su tutti i canali, pubblici e privati). Perché per esempio non si comincia a fare un po’ di cultura parlando di persone note tipo per esempio, i pittori; perché non si dice che Annibale Caracci, c'è una mostra a Roma, è morto di depressione? Perché non si dice che Van Gogh è morto in un manicomio? Passiamo alla musica: perché non si dice che Salieri è morto in manicomio? Perché non si dice che Schumann è stato uno dei maggiori della musica e scriveva i pezzi migliori durante i propri deliri? Bisognerebbe fare questi programmi e dire alla fine che tutti questi erano matti. Ancora io ho rispetto della parola "matto".

Rispettare l'uomo così com'è
"Questa è l'immagine che il mondo dà ai bambini. Tutto bello, tutto buono, guai al mondo se hai un pelo di traverso, perché devi avere begli occhi, devi avere un bel naso, devi avere un bel corpo, devi avere tutto questo. Ma la vita non è questa. E noi tutti qui presenti lo sappiamo molto bene; allora dobbiamo avere anche rispetto di chi non ha questo favore proprio dato dalla natura, bisogna rispettare l'uomo, cosa che difficilmente si riesce a fare".

No all'assistenzialismo, si al lavoro "vero"
L'assistenzialismo non mi piace, perché questo dare soldi, sempre soldi, diventa un fatto politico, perché ti do cinque, chi ha bisogno prende molto volentieri cinque e lo scambio qual è? Quello del voto. Non è l'assistenzialismo che conta in una situazione come la nostra; bisognerebbe parlare di qualità di vita e di produttività, perché prima di dare assistenzialismo a una famiglia, a un malato di mente, bisognerebbe tentarle tutte per vedere se riescono a raggiungere una qualità di vita per cui possono inserirsi in un lavoro, ma invece nel campo del lavoro hanno le porte assolutamente chiuse, neanche un 'assicurazione li assicura per gli infortuni se hanno un precedente dovuto a un disturbo psichico. E' indispensabile attivarli in qualche cosa di serio, non a pitturare le statuine del presepio, come si faceva nel vecchio manicomio. Nella mia comunità riabilitativa, la prima cosa che ho impiantato, dopo la ricerca di un ottimo psichiatra, è stata quella di installare una tipografia, dove lavorano. Stiamo stampando tre riviste scientifiche, abbiamo stampato anche biglietti di auguri per la Camera, il Parlamento… mi vado a cercare dei clienti, direi, d'élite, gente pagante…!

Giocare sulla "fessura di normalità"
Avendo vissuto nella mia famiglia un dramma di questo genere, nella sua completezza, negli errori e nella generosità dei miei genitori, sono sempre stata convinta che ogni malato di mente, anche il più grave, abbia una fessura di normalità e su quello bisogna giocare, prima di valutare l'entità spasmodica della sua malattia".

Psichiatria infantile /adulti con malattie croniche
"Vorrei rifarmi al titolo di questo incontro: Dimensione familiare e servizi socio-sanitari. Quando noi parliamo della salute mentale noi immediatamente ci riferiamo alle psicosi, ci riferiamo alla schizofrenia, ci riferiamo agli studi maggiori, riferiti certamente non ai bambini che affluiscono ai centri di salute mentale, ma ad adulti, giovani adulti con malattie croniche.

"Ma, a mio parere, si deve considerare l'individuo nella sua evoluzione complessiva; non si può andare a prendere Maurizio Andolfi.

"dai diciotto anni in su"; invece, oggi, in pratica, non si parla dei bambini, quando si affronta la "salute mentale", perché i bambini "non sono nel tema".

Questa è esattamente la dicotomia che da trent'anni io sento, chi si occupa di infanzia è un bambinologo, chi si occupa di adulti è un adultologo".

Famiglia e fettine d'età
"Differenziare per età è un errore epistemologico, è un errore tra l'altro che per giunta impedisce di collegarsi alla famiglia, non può trovare sintonia con la parola famiglia. La parola famiglia non ha un'età, è fatta di più generazioni, altrimenti non si parla di famiglia; anche le nuove forme di famiglia, che sono forme di famiglia a tutti i livelli, devono avere al loro interno almeno due generazioni, per cui l'età evolutiva e gli adulti, altrimenti perché usiamo la parola famiglia?

Su questo concetto io sono stato a combattere nei consigli di facoltà di psicologia, dove la parola famiglia non la vuole vedere nessuno, per cui si parla di bambini, adolescenti e adulti, cioè a fettine di età".

Bambino e terapeuta, il resto sta in sala d'attesa
"Ritengo un crimine vedere un bambino da solo, anche come paziente, anche nei casi gravi. E' criminale e lo voglio dire e ripetere in questo contesto, perché si crea un problema, in questo bambino, molto più grave del suo problema iniziale (che pure può essere anche grave): si depriva il bambino dei suoi valori di risorse di crescita fondamentali, i suoi genitori, la sua famiglia. Paradossalmente (ma non troppo), direi che anche la peggiore famiglia è migliore di qualsiasi bravo terapeuta infantile; però questo discorso, che sarebbe anche di buon senso, non esiste, non viene riconosciuto, perché il nostro modello di intervento per il disagio infantile (e lo posso dire per conoscenza e coscienza), è legato a "io terapeuta e un bambino problematico", il resto sta fuori dai miei modelli di pensiero, dalla mia prassi, sta in sala di attesa o addirittura non c'è, perché in sala di attesa ci sono le madri che aspettano il miracolo, la terapia".

Dove sono i padri e cosa vuol dire Servizio materno infantile
"Ma i padri non ci sono mai perché sono periferici e questo pone l'accento su un'altra cosa grave, che è contro il concetto di famiglia; si può chiamare un servizio "materno infantile", ma il padre dove sta? Il padre non conta niente, il padre non esiste per definizione, non ho mai visto nei sacri testi della psicologia infantile che esista il padre, persino Bowlby lo ha trascurato, con tutte le sue fantastiche ricerche sull'attaccamento e tutto quello che oggi rappresenta nella nostra cultura, tanto è vero che il termine "attaccamento" emerge quando si parla di materno, lo si intende riferito alla "figura con funzioni materne": ma non ci prendiamo in giro, è la madre la figura materna!

Perché il padre è il padre e non è manco il mammo, a questo punto; ma dove esiste il padre nei servizi materno-infantili? Ma dove si ascolta, dove si va a cercare il padre nei nostri modelli di pensiero e nella pratica? Perché è troppo impegnato, certo fa comodo dire che è troppo impegnato, è vero, è vero che chiama sempre la madre, sono anni che io seguo le famiglie, mai chiama questo benedetto padre, quando chiama siamo quasi preoccupati, è un problema, perché non chiama mai. Ma allora, il fatto che non chiami, che non sia il primo a chiedere aiuto, primo dobbiamo chiederci, in una cultura in cui i figli sono della madre, quando mai potrà chiamare il padre? Sicuramente se chiama c'è dietro "la madre", che gli dice quello che deve dire, perché non sa dire bene i problemi; ma non avete mai visto un padre che porta sei pagine scritte a mano per ricordarsi tutto?"

L'adozione di pazienti
"Per giunta le adozioni, non esistono solo le adozioni di bambini italiani o stranieri, esistono le adozioni croniche di pazienti; sciami di terapeuti infantili, di assistenti sociali, si adottano pazienti, perché si adottano pazienti? Perché sono buoni, perché sono sensibili, perché hanno una competenza anche, perché hanno una capacità di entrare in empatia, in contatto, ma non si rendono conto che entrando in empatia con quel bambino sta togliendo la possibilità di farlo connettere a suo padre o a sua madre perché così "faccio io al posto di quello", e allora noi siamo così poco sistemici che non vediamo oltre il nostro naso, oltre il limite del nostro intervento tecnico".

Famiglia risorsa? "Non capiamo che la parola risorsa della famiglia è come il sesso degli angeli non esiste nella misura in cui se veramente la famiglia fosse una risorsa cambierebbero tutti i nostri servizi, sociosanitari, salterebbero tutti i nostri modelli. O questa famiglia è una risorsa sul serio oppure non ci prendiamo in giro".

"Tutte le persone che mettono mano sul familiare devono andarsene a studiare la famiglia e le sue componenti psicologiche, sociologiche, sociali, politiche; lo volete fare? Se no fate il lavoro alle Poste, o aprite un'agenzia di viaggi che è molto più bello sorridere quando uno va nel Pacifico, che stare con i drammi delle famiglie psicotiche; o i bambini autistici che non si sa come, ieri mi ha telefonato una famiglia, devono fare attesa di sei mesi, un anno, da qualcuno che li possa vedere; di fatto il bambino adesso ha tre-quattro anni, facciamo passare quell'annetto così di fatto poi lo troviamo migliorato!"

Considerare davvero la famiglia come risorsa è una bomba.
La consulenza è un mestiere difficilissimo, e la sfida di mettere la famiglia come risorsa, è ancora più difficile di quella basagliana, quando diceva che "bisognava chiudere cose con la camicia di forza e fare andare fuori le persone"; è peggio, è una bomba considerare la famiglia come una risorsa. Arrivare a considerarla veramente come una risorsa non vuol dire che porta il positivo, la risorsa non vuol dire che viene lì dandoci la chiave ogni volta che ha dei problemi con i suoi familiari. La risorsa è la sua sofferenza, questa è la prima risorsa, quella che molti terapeuti non vogliono nemmeno (forse fanno fatica anche a vedere la propria, figuriamoci se vogliono contenere quella degli altri). Allora bisogna capire che la risorsa è nello stare nella sofferenza, nell'impotenza, nella tragedia, nelle "fessure di normalità".

Il problema della formazione
"Lo sfogo dell'impotenza, non sapere dove andare, di come procedere, di come essere aiutati, di come sentire la propria persona, il proprio mondo, la qualità della propria vita. Ma ci vogliamo stare con queste cose? Noi le vogliamo ascoltare? Per stare con tutti questi livelli di sofferenza, per non tagliare le persone a seconda dell'età che hanno, e vederle in un continuum, ci vuole un'altra preparazione, non ci vuole questa preparazione che oggi è ancora peggiorata, perché oggi noi abbiamo le scuole private e lasciamole perdere. Queste scuole private di terapia e psicoterapia sono aperte a chi? Agli psicologi e basta perché gli psichiatri sono riciclati per loro stessa natura, per anni, in trent'anni noi ci siamo riciclati nel senso che capivamo la pochezza di una specializzazione in psichiatria e allora se volevamo fare anche gli psicoterapeuti, andavamo ad apprendere sul concreto, attraverso insegnamenti importanti, in Italia e all'estero, le basi per poter diventare una cosa diversa, che non è lo psichiatra".

"A questo punto noi andremo avanti in situazioni in cui diciamo: aumenta la medicalizzazione; ma perché aumenta? Perché indubbiamente allo psicologo almeno quello glielo dovrebbero insegnare, penso che insegnare a dare i farmaci sia molto importante, nei termini in cui si diceva sopra, non solo il farmaco, ma il farmaco nella relazione, ed è importantissimo questo soprattutto nelle gravi patologie croniche. Ma questo significa disporre di altre competenze, cui oggi non siamo preparati".

Strutture residenziali, i numeri: troppi posti letto per la salute mentale?
"Presento i risultati conclusivi della prima parte di un progetto che abbiamo promosso e coordinato come Istituto Superiore della Sanità, ma che ha coinvolto un larghissimo numero di colleghi in tutta Italia e che a mio giudizio si inserisce bene nel tema in discussione oggi. In questi anni le associazioni familiari giustamente hanno evidenziato l'assenza o la deficitaria presenza di strutture assistenziali idonee che cercassero di compensare il peso assistenziale (quello che gli anglosassoni chiamano il burden) che è ricaduto sulle famiglie dopo la chiusura degli ospedali psichiatrici".

"Abbiamo censito in Italia un totale di 1370 strutture residenziali per un totale di 17.138 posti letto con un tasso di posti letto per 10.000 abitanti pari a 2,98; un numero medio di posti letto per struttura residenziale pari a 12,5 e un tasso di occupazione dei posti letto del 93%. La disponibilità di questi posti letto, non è distribuita in maniera uniforme su tutto il territorio nazionale. Ovviamente poiché la prevalenza dei disturbi mentali e in particolar modo di quelli gravi è la stessa in tutto il Paese, in tutta Europa e i Paesi industrializzati, una differente disponibilità di posti letto di strutture residenziali, non riflette una differenza nella prevalenza di disturbi, ma riflette unicamente delle scelte di politica sanitaria differente fatte dalle varie regioni.

Il Progetto obiettivo sulla salute mentale fissa per la prima volta degli standard rispetto alla dotazione delle strutture assistenziali; per quanto riguarda le strutture residenziali fissa uno standard di 2 posti letto per 10.000 abitanti.(per la verità lo standard è addirittura 1 per 10.000, però può essere raddoppiato a 2 per 10.000 laddove vi sono molti pazienti ex ricoverati in ospedali psichiatrici da ricollocare). Anche di fronte a questo standard più elevato, di 2 posti letto per 10.000, attualmente in Italia i posti letto nelle strutture residenziali psichiatriche (il ricordato 2,9 per 10.000 ab.)sono superiori quasi del 50% allo standard raccomandato dal progetto obiettivo".

Ricaduta del peso assistenziale sulla famiglia "Dal 1963, in cui c'è stato il massimo di numeri di degenti in ospedali psichiatrici (91.686), si è arrivati, nel 1978 (all'atto dell'approvazione della L. 180), ad un totale di 78.000 circa pazienti. Oggi, se noi sommiamo ai 17.000 posti letto nelle strutture residenziali i circa 10.000 posti letto dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura e delle case di cura psichiatriche private, si riscontra un totale di 26.742 posti letto psichiatrici: nei ventidue anni '78-2000 i posti letto psichiatrici sono quindi diminuiti di due terzi.

E’ indubbio che, poiché in questi ventidue anni la prevalenza di disturbi mentali non è diminuita di due terzi ma è rimasta esattamente la stessa, gran parte del peso assistenziale di quei pazienti, 78.000, che erano negli ospedali psichiatrici nel 1978 (e si tratta di pazienti gravi…), è ricaduto sulle famiglie.

Se poi vogliamo vedere quante di queste famiglie ricevono un supporto adeguato da parte dei dipartimenti salute mentale, c'è una ricerca recente finanziata dall'Istituto Superiore di Sanità che lo documenta, e cioè in 30 dipartimenti di salute mentale nel Nord, Centro e Sud, su un campione di 700 pazienti con diagnosi di schizofrenia, solo l'8% di questi aveva ricevuto un intervento di tipo psicoeducativo familiare".

Il personale nelle strutture residenziali
"Un gran numero di operatori lavora in queste strutture, più di 18.000 persone, di cui il 60% a tempo pieno. Il rapporto operatori-pazienti in queste strutture è molto elevato: 0,85. C'è una media di quasi 14 operatori per struttura residenziale.

Circa il 22% dei responsabili operativi di queste strutture residenziali non sono né psichiatri, né psicologi, né infermieri, né assistenti sociali, né sociologi, ma sono stati classificati nelle schede da noi fatte compilare in ciascuna delle strutture residenziali come "altro", ed è un "altro" alquanto singolare cioè che nessuno delle figure professionali che ho elencato sia il responsabile operativo di una struttura che accoglie pazienti psichiatrici gravi.

Voglio solamente sottolineare una cosa: il 40% di questo 18.000 operatori è rappresentato dai cosiddetti Ota-Osa, educatori ed altro personale cosiddetto non qualificato; il 40% del personale che presta servizio nelle strutture residenziali per pazienti psichiatrici gravi non ha quindi una formazione psichiatrica specifica; in gran parte ha una formazione "fatta sul campo", oppure una formazione generica. C'è comunque da chiedersi (ed è semplicemente un interrogativo che pongo, e non ho risposte), se sia adeguato che i pazienti più gravi che esistono in Italia siano trattati da un 40% di personale che non ha una formazione specifica al trattamento di questi pazienti così gravi".

Questa riforma è amica della famiglia?
Il Sesto Rapporto Cisf sulla famiglia in Italia ha come argomento "Famiglia e Società del benessere" e sostiene che il benessere è un fatto fondamentalmente relazionale, che la famiglia è una dimensione fondamentale della qualità della vita, del benessere anche individuale oltre che sociale e dunque una riforma di questa portata, quella cioè di dare un assetto innovativo a tutto il sistema dei servizi in Italia, una riforma di questo genere ha o non ha le caratteristiche di essere appunto sulla linea culturale di quella che è stata definita nel Rapporto appunto, la cultura del benessere familiare.

Tre aspetti della legge
La legge è strutturata su tre grandi parti: capo primo, fissa dei principi; il secondo capo fissa l'assetto istituzionale organizzativo, che è però tutto interno allo Stato, cioè si parla di compiti dello Stato, delle regioni, delle province, dei comuni, c'è molto di verticale, poco di orizzontale dal punto di vista di quella che è l'integrazione della società civile con l'assetto istituzionale organizzativo, infine il capo terzo che riguarda una serie di provvedimenti particolari, dal reddito minimo di inserimento a tutta una serie di altri provvedimenti.

L'applicazione
Il problema è quello di capire anche come questa legge può essere applicata, nel senso che è una legge quadro, quindi le regioni con delle leggi più specifiche potrebbero articolare quello che ho appena detto, la struttura di questa legge arricchendola, integrandola, modificandola fin dove c'è discrezionalità nella modifica o meglio nell'attuazione concreta nella specificazione delle parti di questa legge la quale tra l'altro dipende anche da una serie di adempimenti successivi, ad esempio per le figure professionali sociali che opereranno questa riforma e la cosa non è indifferente, perché gli operatori che realizzeranno questa legge saranno cruciali, e per la definizione di questa figura occorreranno degli adempimenti successivi di concerto fra il ministro della solidarietà sociale e diversi altri ministri, quindi a livello complessivo di governo, cioè che fa sì che questa legge diventerà effettivamente operativa solo attraverso una serie di passaggi ulteriori e dunque l'interesse di questo incontro è anche capire se si può arricchire, se si può integrare, se si può migliorare l'iter della legge nei passi successive; cioè dalla legge quadro, alle leggi regionali all'impiementazione e così via.

Molti si sono chiesti se questa legge nel suo quadro normativo sia molto innovativa, abbastanza innovativa, poco innovativa. Personalmente penso che sia molto innovativa per certe aree, certe regioni che non hanno un sistema ancora di servizi sufficientemente adeguato, certamente per altre regioni che hanno invece dei servizi e un sistema di interventi già molto innovativo, probabilmente la legge viene ancora prima di quanto queste regioni abbiano già realizzato o stiano realizzando o siano in procinto di realizzare.

Questa legge è un fatto molto importante, è una scommessa ma molto dipende da come verrà interpretata, interpretata nelle leggi regionali, interpretata e attuata. Un sistema di servizi è intelligente, tutti lo sappiamo, quando si occupa della normalità prima che della patologia, questo vale per il servizio sanitario nazionale, valeva per la 833, e vale anche per questa legge ossia i problemi sociali si risolvono meglio partendo dal quadro generale della normalità, delle difficoltà, dei disagi dei problemi per poi affrontare le patologie piuttosto che appunto focalizzarsi sulla patologia perché quello distorce tutto e rischia sempre di riportare a delle distorsioni, degli etichettamenti e così via, e creano più problemi di quanti non ne risolvono.

Non punto d'arrivo ma di partenza
C'è comunque un rischio, come sempre nella legislatura, non per questa legge in particolare ma per tutte le leggi, c'è sempre un po' il rischio che una volta combattuto per arrivare a una legge, poi si dia tutto per assodato, invece in Italia le cose sono sempre esattamente all'inverso, si fa sempre la battaglia per avere la legge, poi passata la legge sembrerebbe tutto scontato, invece è lì che si comincia o si dovrebbe cominciare ad attuare un nuovo iter, un nuovo sistema in questo caso di servizi e la battaglia in effetti è sulle implementazioni, sulla verifica e sulla qualità dei servizi che verranno piuttosto che sul discorso previo delle scelte che si potevano fare o che si sarebbero potuto fare.

Il terzo settore
Ci si chiede se questa offerta di servizi che la legge fa, un'offerta dal lato dello Stato in tutte le sue articolazioni, una grande offerta di servizi, di diritti soggettivi, anche qui c'è un problema del diritto soggettivo, art. 2 e art. 13 che hanno forse qualche necessità di ulteriori specificazioni ma insomma, una grande offerta di servizi e fatto del tutto innovativo certamente, e questo è molto innovativo per questa legge, la chiamata in causa del terzo settore, ovvero del privato sociale come parte integrante della riforma attraverso quello che io designerei una sorta di quasi mercato del terzo settore nel senso che i servizi a cui il testo di legge fa riferimento sono organizzati, programmati e gestiti dal terzo settore.

Coordinamento degli enti coinvolti
Il problema è come dovranno coordinarsi questi vari enti perché si dice che il Comune è il regista dei servizi locali, ma poi c'è la provincia che deve fare coordinamento, la regione che deve dare le linee programmatiche ecc. come questi enti dovranno relazionarsi e cooperare fra di loro, pensando alle famiglie non solo come destinatarie del servizio ma anche come protagoniste di questa riforma.

Sussidiarietà
Certamente c'è un'innovazione anche nel richiamo al principio di sussidiarietà, richiamato in più punti dalla legge che è stato giustamente notato come un fatto di novità; tuttavia questo principio di sussidiarietà è declinato fondamentalmente in senso verticale fra gli organi dello Stato, tra le varie articolazioni territoriali e funzionali dello Stato, mentre non c'è (o almeno appare debole) la sussidiarietà a livello orizzontale, quella che vede un ruolo forte e collaborativo delle organizzazioni del terzo settore, il privato sociale, delle associazioni e così via, fra di loro e con le istituzioni.

Valorizzazione responsabilità familiare
Un secondo aspetto che mi sembra importante per quanto riguarda la famiglia è la valorizzazione e il sostegno delle responsabilità familiari; certamente è un passo in avanti, tuttavia vorrei dire che è chiaro anche che le responsabilità esistono là dove esistono delle libertà. Si può imputare una responsabilità alla famiglia e alle responsabilità genitoriali in specifico, che sono certamente al centro di questa riforma nella misura in cui i genitori hanno delle libertà di scelta (penso al caso del genitore che giustamente è ritenuto responsabile dell'educazione dei figli per quanto riguarda i rapporti con la scuola e così via), ma la responsabilità deve essere vera responsabilità e la responsabilità implica che vi siano state delle scelte, delle libertà.

Distinzione politiche familiari da altre politiche
Un ultimo punto che volevo ricordare è anche il fatto che è importante nella legge distinguere quelle che sono le politiche familiari da altri tipi di politiche, per esempio di lotta alla povertà, contro l'esclusione, politiche di sostegno dal punto di vista demografico o altro genere

Introduzione
Sono trascorsi più di venti anni da quando l’istituzione del Servizio sanitario nazionale (833/78) aveva praticamente, politicamente oltre che simbolicamente segnato uno spartiacque tra un modello di organizzazione dei servizi socio-sanitari per la collettività di tipo mutualistico, categoriale e assistenziale, fortemente polverizzato sia a livello territoriale, che a livello gestionale e la nascita di un modello integrato, decisamente universalistico, non più stigmatizzante, che assumeva, come destinatario della prestazioni non più il soggetto se ed in quanto appartenente ad una specifica categoria, ma in quanto cittadino.

L’istituzione del Servizio sanitario nazionale concludeva una fase storica di profonda revisione del nostro sistema di sicurezza sociale, che si avviava ad assumere le caratteristiche di un welfare di tipo istituzionale.

Tale fase di profonda revisione inizia, concretamente, con il trasferimento della funzioni assistenziali alle Regione ed ai Comuni (legge 380/75 e relativo decreto di attuazione 616/77); vede l’istituzione dei nidi per l’infanzia (1044/71), dei consultori familiari (405/75), la riforma psichiatrica (180/78) e la depenalizzazione dell’uso personale delle sostanze stupefacenti, l’introduzione della pensione sociale ed il definitivo passaggio ad un sistema pensionistico retributivo ed a ripartizione.

Territorializzazione, de-istituzionalizzazione, prevenzione, umanizzazione delle cure, promozione dei diritti alla ‘cura’ su base universalistica e non più per carità o beneficenza sono stati i cavalli di battaglia di quella stagione di ripensamento e revisione del nostro modello di welfare, che trovava una sua prima ‘affermazione’ con l’istituzione del Servizio sanitario nazionale, che avrebbe dovuto avere un suo naturale ed ovvio complemento nella riforma dell’assistenza. Alla legge quadro istitututiva del Servizio sanitario nazionale avrebbe dovuto seguire a ruota la legge quadro di riordino sull’assistenza.

Questa legge esce oggi, nel 2000, al volgere del millennio, in un contesto socio-culturale, oltre che politico ed ideologico completamente diverso, dopo lunga e non indolore gestazione.

Ci si chiede, dunque, se questa legge è un ‘atto dovuto’, la naturale, ma per molti aspetti stanca, oltre che tardiva, conclusione di un percorso di analisi critica, di revisione che ha un senso solo se retrodata di almeno due decenni, oppure apporta elementi di novità e rottura con il passato, per quanto recente. Ci si chiede se la legge 328/2000 nasce già vecchia, ovvero se ha recepito in un modo o nell’altro quanto di nuovo si rileva a livello sociale e culturale, oltre che nelle quotidiane prassi di gestione dei servizi per la collettività, pur nella perfettibilità di qualsiasi progetto che ambisce ad essere onnicomprensivo, attraverso la costruzione-realizzazione, appunto, di un sistema integrato di interventi e di servizi sociali.

E’ vero che "Il welfare italiano ora non sarà più il welfare della sanità e della previdenza, ma sarà anche il welfare delle famiglie e delle politiche sociali" ?

Per rispondere a questo interrogativo, assumo una particolare prospettiva di analisi: mi metto nella prospettiva della famiglia, vale a dire di quel soggetto che nel passato entrava nel sistema assistenziale sempre come soggetto problematico, che produceva, per sua incapacità funzionale, patologie e che quindi doveva essere sostituito, surrogato e/o reintegrato. Di quel soggetto che anche nella valutazione della legge data dall’On. Turco diventa elemento qualificante la transizione verso un welfare attento alla qualità della vita dei suoi cittadini.

I fattori di discontinuità socio-culturale
Se la ‘novità’ della legge, si gioca anche sulla sua capacità di andare oltre la logica del mero riordino di un comparto, che è cresciuto in questi anni senza seguire chiare linee programmatiche, vediamo quali sono gli elementi di discontinuità-cambiamento con i quali tale legge deve confrontarsi.

L’enunciazione di questi elementi di discontinuità si deve inscrivere all’interno dell’attuale modello di welfare che sempre più frequentemente viene etichettato come welfare mix. Aziendalizzazione del sistema sanitario e riforma pensionistica in direzione della progressiva reintroduzione del sistema della capitalizzazione, con l’obiettivo di giungere ad un modello di copertura del rischio vecchiaia retributivo a capitalizzazione sono stati i due più rilevanti processi di revisione del welfare italiano ‘nato e istituzionalizzato’ negli anni ’70. Processi che altro non sono stati che tentativi di risposta al mutato quadro socio-economico e culturale, che aveva messo alle corde le possibilità di tenuta del modello precedente, anche solo sul versante economico (deficit, debito pubblico).

Per tutti questi motivi, non deve meravigliare il crescente interesse per le politiche sociali per la famiglia, oltre l’impegno per la lotta contro la povertà e l’esclusione sociale.

Quali gli elementi di discontinuità/cambiamento la legge quadro 328/2000 recepisce?

Sul versante della famiglia, la legge opera una distinzione tra ‘condizioni di normalità’ e situazioni di forte sovraccarico funzionale e/o di conclamato e grave disagio, sia materiale che relazionale. Ed infatti la legge non si limita ad una generico invito a considerare e valutare l’ambiente di vita familiare del singolo utente che si rivolge alla struttura dei servizi, ma individua tre aree specifiche di intervento, che dovranno, in prospettiva, diventare le linee guida per le politiche familiari a livello locale. Gli interventi, i servizi dovranno muoversi in almeno tre direzioni:

La legge inoltre dedica una particolare attenzione ai nuclei monogenitoriali, alle coppie giovani con figli, alle gestanti in difficoltà e alle famiglie con soggetti non auto-sufficienti con problemi di grave e temporanea difficoltà economica, istituendo prestiti sull’onore. Così come prevede qualificati interventi e percorsi formativi per le famiglie interessate dal problema dell’affido familiare.

In positivo, la presente legge ha recepito pienamente uno dei leit-motiv che in Italia ha caratterizzato il dibattito sulle politiche sociali in generali e su quelle familiari in particolare.

Ha infatti, da una parte fatto proprio l’assunto (ampiamente corroborato da riscontri empirici) secondo il quale qualsiasi politica redistributiva non può saltare la funzione di mediazione che in positivo (come ‘ricchezza’prodotta) ed in negativo (come ‘povertà’ prodotta) la famiglia ancora assolve. Dall’altra parte, la legge va oltre la logica puramente riparatoria, assistenziale, compensatoria nella misura in cui elegge a suo interlocutore la famiglia in condizione di normalità, pur non trascurando casi e situazioni maggiormente critiche.

Per molti aspetti la legge va incontro ad una molteplicità di iniziative ed interventi che diversi enti locali hanno già attuato, a volte nello spirito della 285/97, spesso in via sperimentale, dando l’opportunità di superare la fase della sperimentazione, facendo tesoro dell’esperienza già maturata e ponendosi nell’alveo di un welfare municipale.

Si rilevano e permangono, ovviamente, elementi se non negativi, certamente critici.

Si sono già posti problemi ‘interpretativi’: come interpretare il diritto ‘soggettivo’ ( art.2) sempre e comunque esigibile (come per le prestazioni sanitarie) alla luce della distinzione tra ‘posizioni soggettive’ e ‘diritti sociali riconosciuti’ operata nell’art.13, laddove si subordina l’esigibilità di tale diritto alle scelte di allocazione delle risorse. Alcuni prefigurano la possibilità che l’interesse soggettivo venga interpretato come interesse legittimo.

Esula dal campo delle mie competenze entrare nel merito di questi problemi. Altri sono gli elementi critici sui quali sviluppo una breve riflessione.

Siamo partiti da un interrogativo: questa legge quadro è stata un atto dovuto e come tale conclusione di un processo di revisione del nostro sistema di welfare che si era chiuso alla fine degli anni ’70, oppure esprime una progettualità sensibile a quanto, in Italia, si è detto e si è fatto in tema di politiche sociali a partire dagli anni ’80?

Per il fatto stesso di avere dedicato un’attenzione particolare alla famiglia, tale legge non è stata un ‘atto dovuto’. Essa mostra di avere recepito elementi del dibattito che si era aperto in Italia dopo l’istituzione del Servizio sanitario nazionale, quando sono emersi lentamente elementi che premevano per andare oltre quel modello di welfare di tipo istituzionale, del quale il Servizio sanitario nazionale è stato un prototipo.

Alcuni nodi critici di tale legge affondano le loro radici nel fatto che essa delinea caratteristiche, finalità ed impostazione di un sistema integrato ‘generalizzando’ per molti aspetti esperienze e pratiche già ampiamente presenti in alcune realtà territori e locali, che sono diventate il ‘modello’ di riferimento, più politico, che non organizzativo e funzionale. Se essa dunque offre l’opportunità a politici ed amministratori di compiere un’azione di razionalizzazione, riqualificazione e potenziamento dell’offerta di servizi per la collettività, presuppone, tuttavia, per una piena realizzazione dei suoi obiettivi e finalità, una capacità politica, programmatoria e gestionale che non si può dare per scontata a tutti i livelli locali.

Prima di parlare della legge quadro, politiche a favore della famiglia
Non penso che noi in Italia ci troviamo a dover parlare di politiche familiari soltanto guardando il futuro e soltanto guardando a quello che potrà avvenire con la legge quadro dell'assistenza. Scusate questo puntiglio, ma siccome in questi anni sono stati già stanziati quasi centomila miliardi a favore della famiglia, noi saremmo in grado di fare un bilancio di politiche che sono state attivate a favore della famiglia. Queste politiche hanno un nome e un cognome, possono piacere o non piacere, ma sono politiche e sono politiche che hanno avuto un forte riferimento ideale. Hanno parlato di famiglie, credo che sia importante che ne abbiano parlato in modo laico, in un modo in cui si riconoscono tutte le culture, abbia parlato di valore della famiglia, abbia parlato di valore della nascita, di valore dei figli e abbia messo l'accento proprio sull'aiuto alle famiglie nella cura e nella crescita dei figli. Politiche che hanno puntato su un mix di strumenti, di interventi monetari e sappiamo che gli interventi monetari, e io su questo sono molto d'accordo con la professoressa De Nicola, sono sempre a doppio taglio.

Costo dei figli, detrazioni fiscali, assegno familiare
C'è un problema acutissimo di costo dei figli, e quindi gli interventi monetari sono interventi necessari, non come interventi contro un'esclusione sociale; e la distinzione tra lotta all'esclusione sociale e politiche familiari l'abbiamo imparata, ma perché il costo dei figli, il costo economico dei figli è un dato reale. Certamente l'aumento delle detrazioni fiscali, dell'assegno al nucleo familiare, dell'assegno di maternità non l'hanno risolto, però hanno costituito un avvio; se è vero che la detrazione fiscale nel 1996 era di 180mila per figlio e adesso sarà di oltre 500mila per figlio, così come l'aumento dell'assegno familiare. Io sono per una riforma degli assegni al nucleo familiare, per una riforma che vada in una direzione europea, di assegno per i figli in chiave universalistica anche entro una fascia di reddito elevata e che sia sostegno al costo dei figli. Mi auguro che il prossimo governo possa fare questo, insieme a una politica di detrazioni fiscali.

Maternità
Penso sia molto importante aver affrontato il tema del riconoscimento della maternità come valore sociale e del sostegno della maternità come diritto di cittadinanza a prescindere dalla collocazione lavorativa delle donne; mi colpì moltissimo, pur essendomi occupata per tanti anni di donne e di maternità, nel '98 quando facemmo il provvedimento sull'assegno di maternità, constatare che sui dati Istat del '97, su 550mila nati, il 49,6% dei bambini erano figli di donne prive di tutela previdenziale. E' evidente la necessità di avere un assegno per l'evento nascita; un sostegno all'evento nascita è una cosa diversa dell'assegno per i figli e della detrazione fiscale.

Cociliare vita lavorativa con vita familiare
Una delle più grandi politiche di sostegno della responsabilità familiare, è quella che prevede la conciliazione tra la vita lavorativa e la vita familiare, perché sappiamo tutti che è una delle questioni fondamentali che sono alla base della denatalità nel nostro Paese. Ce ne sono tante, complicate, attengono a valori, io tengo molto a mettere l'accento sull'aspetto valoriale e culturale, però non c'è dubbio che una delle ragioni per cui si rinuncia a fare figli, anche quando si vorrebbero, è perché la conciliazione tra lavoro e la famiglia diventa una cosa troppo costosa, troppo onerosa, per molti impossibile.

La legge quadro sui servizi sociali
Mi sono domandata spesso in questi anni . vale ancora la pena darsi tanto da fare per una legge quadro sulle politiche sociali? La risposta che mi sono data era assolutamente positiva sulla base dell'esperienza sul campo, quindi sulla base sia delle gravi carenze in termini progettuali oltre che rispetto alle normative esistenti in tante parti d'Italia per quanto riguarda le politiche sociali, ma anche avendo presente quelle regioni che invece hanno fatto in questi anni piani sociali regionali, si sono inventate le politiche familiari etc.. Proprio alla luce di questa realtà, mi sono data una risposta assolutamente positiva, che bisognava stringere i denti ma che la legge quadro ci doveva assolutamente essere, col duplice obiettivo di essere di sostegno alla parte più innovativa, e nello stesso tempo di realizzare quegli standard essenziali che sono l'obiettivo assolutamente prioritario della legge oltre che l'investimento forte nella rete dei servizi. Non c'è dubbio che il problema sarà il modo in cui sarà applicata la legge, ma è certo il fatto che l'intento della legge è quello di investire nella rete dei servizi alla persona e di privilegiare la rete dei servizi rispetto ai trasferimenti monetari. E non è un caso che nella legge ci sono parole cruciali per le politiche sociali che sono: programmazione, cooperazione, concertazione, accordi di programma; nella legge, soprattutto quando si parla di piani regionali, si fa riferimento ripetutamente alla necessità di realizzare una integrazione non soltanto tra sociale e sanitario ma tra sociale, sanitario, inserimento lavorativo, inserimento formativo; io credo che questo sia un elemento di qualità, che consente al sistema di promozione sociale di passare da una logica puramente riparativa a quella che è invece l'ambizione della legge stessa: la promozione del benessere.

Una legge discussa e pensata insieme
Alla base della legge c'è un rapporto certo faticoso ,intenso, vero, con realtà del non profit, del volontariato, potrei fare l'elenco delle stesure che questo testo ha avuto, della fatica che c'è voluta, ma sono stesure che hanno tenuto conto appunto di una pluralità di soggetti, che in merito la pensavano anche diversamente perché per esempio, le associazioni dei disabili in materia la pensavano molto diversamente, ve lo assicuro; tra chi sosteneva che bisognasse investire tutto sui servizi, sugli interventi monetari e su chi invece intendeva la rete dei servizi come la vera innovazione; così come altri soggetti importanti che ci hanno dato una mano per fare la legge sono gli operatori sociali, gli amministratori locali, i sindacati, etc. Credo che di questo dialogo, di questo elemento di scambio, ci sia traccia forte nella legge; così come l'altro elemento importante della legge è che essa è espressione di un dialogo tra maggioranza e opposizione.

L'impianto culturale della legge. Attenzione "alla normalità della vita"
Credo che sia l'elemento di vera novità che sia il professor Donati che la professoressa De Nicola mettevano in risalto. L'impianto culturale: il voler pensare, il voler proporre, il voler realizzare una rete di opportunità di interventi sociali, che guardi alla normalità della vita delle persone e alla normalità della vita delle famiglie. E' questo, un welfare universalistico, e non un welfare soltanto per i più deboli, a parte il fatto che è difficile nella società moderna definire a priori quali sono i soggetti deboli, perché nella società moderna il percorso di vita è molto meno programmabile che non nel passato, nel senso che determinati rischi, penso al lavoro, si presentano ripetutamente o possono ripresentarsi più volte nel corso della vita. Mi pare che la novità è che si può essere esposti molto più facilmente al rischio di esclusione sociale e che tutte le persone e tutte le famiglie nel corso della vita hanno bisogno di sostegno, accompagnamento, orientamento e dunque un sistema di servizi deve essere pensato per la normalità; e credo che questo sia il punto fondamentale per quanto riguarda le politiche familiari, cioè non pensare a interventi per le famiglie che riguardino soltanto il disagio, il disagio conclamato, le situazioni di aperto conflitto, ma che sia di sostegno alla normalità.

Un modo diverso di gestire i servizi
Ho presente cose molto concrete, a partire dal modo in cui si gestiscono gli asili nido. Non credo che bisogna aumentare o pensare o moltiplicare i servizi per le famiglie, penso che sia molto importante l'indirizzo con cui si gestiscono i servizi territoriali di base, dalla scuola, alla scuola materna, agli asili nido, ai servizi sanitari e penso che si debba estendere una rete di centri per la famiglia, di punti per la famiglia, di consultori familiari o che si riqualifichino, come dice il progetto materno infantile, i consultori familiari nella direzione di sostegno alla genitorialità. Ma più che pensare a una moltiplicazione di servizi a sostegno delle funzioni genitoriali, a sostegno delle funzioni familiari, io credo - perché bisogna un po' rovesciare - pensare sì a nuovi servizi, ma pensare a come i luoghi fondamentali di educazione e di socializzazione siano orientati nella direzione di coinvolgimento attivo delle famiglie. Questo la legge lo dice, questo bisognerà sollecitarlo fortemente.

Disagio legato a povertà di relazione
Sempre a proposito di impianto culturale della legge. Mi pare che ci sia nell'art. 1, nell'art. 2, nell'art. 5, nell'art. 16, nell'art. 22, una consapevolezza: che oggi nella società moderna, per prevenire le situazioni di disagio, per promuovere il benessere, per creare coesione sociale, sia molto importante puntare sulla qualità delle relazioni sulla dimensione relazionale, e quanto sia fondamentale la dimensione relazionale, la costruzione di legami comunitari, di legami sociali, di relazioni umane che siano ricche di umanità. Troppe e troppo forti sono le situazioni di disagio legate alla povertà di relazioni, questo è un aspetto che mi ha molto colpito nel corso di questi anni.

Il non-profit
E' strategico l'investimento sul non profit, sul volontariato, sulla famiglia, su tutto ciò che costruisce legame sociale. Non so se sia una mia enfasi soggettiva, o il mio modo di leggere la legge, questo è un aspetto in cui credo molto, ma mi pare che questi elementi siano ravvisabili in molte parti della legge, o comunque sia importante metterli in risalto e farli vivere. Credo sia importante l'art. 16 della legge; che al di là delle politiche che sono disegnate e indicate, credo che dell'art. 16 sia importante il primo punto, quando si dice che: "il sistema integrato di interventi e servizi sociali riconosce e sostiene il ruolo peculiare delle famiglie nella formazione e nella cura delle persone, nella formazione del benessere, nel perseguimento della coesione sociale", cioè si riconosce una centralità della famiglia. Siccome vengo da una tradizione precisa, vi assicuro che non è così scontato, affermare questo. E "sostiene e valorizza i molteplici compiti che le famiglie svolgono sia nei momenti critici di disagio, sia di sviluppo nella vita quotidiana, sostiene la cooperazione, il mutuo aiuto e l'associazionismo delle famiglie, valorizza il ruolo attivo delle famiglie nella formazione di proposte, di progetti per l'offerta dei servizi, e nella valutazione dei medesimi. Alla fine di migliorare la qualità e l'efficienza degli interventi, gli operatori coinvolgono e responsabilizzano le persone e le famiglie nell'ambito dell'organizzazione dei servizi."

Standard essenziali
Penso che possa aiutare molto anche l'art. 22 della legge; l'art. 22 io lo considero un articolo cruciale, tant'è che io l'avrei messo prima, cioè non l'avrei lasciato all'art. 22; dopo l'art. 2 avrei messo quello che è contenuto nell'art. 22 perché l'articolo 22 è quello che indica gli standard essenziali, quindi è quello che indica le priorità della politica sociale nel nostro Paese, le priorità che devono essere conseguite ai fini appunto di realizzare quella rete omogenea di servizi su cui poi innestare la pluralità; penso che non sia un dettaglio che quell'art. 22 intanto, non contiene cose generiche, non parla per esempio di promozione dei diritti dell'infanzia, richiama tutte le leggi in materia dei diritti dell'infanzia, dalla 285, la 184, alla convenzione dell'ONU sui diritti dell'infanzia per prima, dicendo che quelle sono leggi di sfondo, leggi che devono essere inverate, leggi che devono essere realizzate gradualmente dalla rete dei servizi, ma mette l'accento sullo standard essenziale, cioè il punto che deve essere realizzato prioritariamente nei prossimi anni è togliere i bambini dagli istituti, della deistituzionalizzazione, dell'aiuto alle situazioni di disagio e di una costruzione di una rete di famiglie e comunità. Così per quanto riguarda la disabilità, (ma credo che questo riguardi anche il disagio e la malattia mentale), non si mette l'accento su una generica integrazione ma si mette l'accento su quelli che sono i servizi ritenuti assolutamente essenziali, per esempio centri diurni a carattere educativo, per esempio servizi di sollievo per le famiglie, per esempio servizi del "dopo di noi".

Salto di qualità: rapporto non profit, volontariato e istituzioni
La sostanza però è precisa, il salto di qualità che la legge presuppone nel rapporto tra non profit, volontariato e istituzioni, mi pare sia abbastanza ben definito soprattutto nell'articolo 5, cioè che il non profit e il volontariato sono coinvolti dalle istituzioni non soltanto quando si tratta di gestire delle convenzioni ma sono coinvolti dalle istituzioni per il loro sapere, Il volontariato e il non profit sono coinvolti e riconosciuti non solo per il loro fare ma per il loro sapere, il che è un passaggio importantissimo, per nulla ideologico, perché se penso alla mia piccola esperienza, devo dirvi che le leggi più importanti le abbiamo fatte con il volontariato, col non profit, cioè a partire dal loro sapere; penso alla legge sull'immigrazione, l'articolo 18 sulla tratta io non me lo sarei mai inventato se non ci fossero state le associazioni, il volontariato, il non profit, di tutti i tipi, laico, cattolico, che fa pratica sulla strada e che ci ha detto:" Forse un modo per risolvere il problema è il permesso di soggiorno e di protezione sociale". A me, ma dico a me nel senso di istituzione in termini impropri, nessuno aveva suggerito questo, l'ha suggerito chi fa esperienza diretta, quindi è un'esperienza diretta capace di sapere e io credo che questo sia il salto di qualità che è prospettato appunto nella legge che bisognerà poi praticare perché anche qui c'è un precedente, la legge 285, è un punto di difetto, di difficoltà nell'applicazione della legge 285, (che è una legge che ha funzionato bene), sta nel rapporto tra istituzioni, volontariato e non profit, e sta lì sia perché da un lato permane una cultura istituzionale che è poco propensa all'esercizio di quella cultura del limite, e quindi di riconoscere gli altri, ma dall'altro c'è anche una realtà del non profit che troppe volte non sa fare rete e quindi non sa proporsi come interlocutore unitario delle istituzioni e preferisce avere con quelle istituzioni un rapporto di scambio (mi dai il finanziamento, mi dai l'appalto che gestisco e non mi rompi le scatole perché io faccio questo). Quindi è un punto critico ma è un punto critico da entrambi i versanti.

Cisf - Codice fisc/P. Iva 05023630964
Modificato mercoledì 24 novembre 2010
Sito gestito dalla Società Apostolato San Paolo
© S.A.S.P. S.r.l., Via A. Severo 56 - Rome - Italy
Sede legale: Piazza San Paolo,14 - 12051 Alba (CN)
Cod. fisc./P.Iva e iscrizione al Registro Imprese di Cuneo n. 02296520048
Capitale sociale € 1.523.023,00 i.v.