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INCHIESTA - Le nuove frontiere della medicina

CUORE
Ora continua a battere
anche mentre si opera

di Lucia Rappazzo foto Michelangelo Princiotta
  

   Club 3 n. 5 maggio 2000 - Home Page

LA TERZA PUNTATA DELLA NOSTRA INCHIESTA HA COME OGGETTO LE NUOVE TECNICHE, CHIRURGICHE E NON, PER RIMETTERE IN SESTO IL "MOTORE" DEL NOSTRO ORGANISMO

Scienza, tecnologia e chimica fanno fronte comune
contro le malattie cardiovascolari

Il professor Carlo Antona, primario cardiochirurgo presso l’ospedale Sacco di Milano, ci spiega a che punto siamo e dove andiamo a parare nella cura di cuore e dintorni

È  uno dei fronti "caldi" della medicina, al centro dell’interesse della comunità scientifica internazionale: parliamo del cuore, le cui patologie restano, numericamente, la prima causa di morte. Non a caso anche nell’immaginario collettivo termini come infarto, ischemia, angina, sono sinonimi di problemi spesso insuperabili.

In realtà non è più così: negli ultimi anni la medicina ha fatto passi da gigante nella cura delle malattie cardiovascolari che oggi, grazie ai progressi in campo farmacologico e chirurgico, possono essere tenute sotto controllo anche nei casi più difficili.

Come? Ne abbiamo parlato con Carlo Antona, primario presso l’ospedale Sacco di Milano, coordinatore del Dipartimento di Cardiologia, cardiochirurgo di fama e "di punta" nel panorama, già di per sé ricco, della cardiochirurgia italiana.

  • Professor Antona, quali sono le novità nel campo della lotta alle malattie cardiovascolari?

Ce ne sono parecchie. Partiamo da quelle che riguardano la diagnosi. Come è noto le patologie ischemiche del cuore (dette anche cardiopatie ischemiche: infarto, ischemia) sono dovute a un afflusso non sufficiente di sangue al cuore. Questo è causato da una o più ostruzioni delle arterie coronarie, sulle pareti delle quali si possono formare degli accumuli di grasso che arrivano a chiudere, in alcuni casi anche completamente, il lume della coronaria.

Per conoscere l’esatta posizione, lo spessore e la qualità della placca, si usa già da anni un’indagine detta coronografia. La novità, in questo campo, sta in una sonda a ultrasuoni che viene inserita nelle arterie e consente non solo di "vederne" chiaramente la parete interna, ma anche di valutare con grande precisione l’estensione e la qualità della placca di grasso. L’interno della parete, infatti, viene visualizzato su uno schermo in forma tridimensionale attraverso un elaboratore chiamato Tomtec.

Tutto questo serve sia a progettare con maggiore cognizione di causa un eventuale intervento di angioplastica o di by-pass, sia a controllare che un eventuale Stent (sorta di gabbia metallica che viene posta in corrispondenza di una placca per tenerla schiacciata contro la parete dell’arteria, ndr) sia ben posizionato.

In un prossimo futuro, poi, sarà possibile introdurre, al posto della coronografia, che è un esame che si effettua attraverso l’irradiazione del paziente, la risonanza magnetica nucleare che oggi, comunque, non è ancora di uso corrente nel nostro campo, in quanto deve essere ulteriormente messa a punto.

  • Questo per quanto riguarda la diagnosi. E per la terapia?

Anche in questo campo ci sono novità significative. I materiali e le tecniche si stanno affinando in modo notevole: i "palloncini" e gli Stent usati nell’angioplastica, giusto per fare un esempio, sono in continua evoluzione.

Ma, soprattutto, ci sono nuove terapie a sostegno di quelle già esistenti. Prendiamo ancora il discorso dell’angioplastica e dello Stent. Ormai è risaputo che non sempre questo intervento è in grado di risolvere il problema della placca, che tende comunque a riformarsi. Per evitarlo, si è trovato il modo di introdurre nella coronaria malata delle microcapsule che contengono materiale radiattivo, che ha la funzione di bloccare la crescita delle cellule di grasso. Si tratta di una tecnica molto recente, che comincia appena adesso ad essere applicata, ma che promette buoni risultati.

  • E quando, nonostante tutto, le coronarie si bloccano?

Quando è possibile si effettua la rivascolarizzazione mediante l’intervento chirurgico di bypass coronarico; quando, a causa di uno stadio molto avanzato della malattia, il by-pass non può essere effettuato, si può ricorrere alla rivascolarizzazione transmurale praticando nel cuore del paziente, tramite un laser, tanti piccolissimi forellini che provocano il passaggio di sangue nella cavità del cuore direttamente nel muscolo, con una conseguente migliore irrorazione. Si stanno inoltre sperimentando dei farmaci neoangiogenetici, in grado di procurare la formazione di nuovi vasi sanguigni.

  • In tutto questo la chirurgia resta fuori...

Resta fuori fino a quando è possibile. Certo, da quando sono stati introdotti i farmaci trombolitici, in grado di "sciogliere" il coagulo che occlude la coronaria, anche gli effetti dannosi dell’infarto miocardico si sono ridotti. Di conseguenza sono notevolmente diminuiti gli interventi di aneurisma al miocardio, un problema tipico di chi ha subito uno o più infarti non curati per tempo. Questo anche grazie a una più efficiente organizzazione sanitaria e, diciamolo pure, a una maggiore consapevolezza e attenzione da parte del pubblico.

Ma, nonostante tutto, ancora per molti arriva il momento in cui l’intervento chirurgico è l’unica via d’uscita. E anche in questo campo si sono fatti grandi passi avanti. Uno dei più significativi è la messa a punto della tecnica di operazione a cuore battente.

  • Cioè?

Premettiamo che fino a pochi anni fa, per operare sul cuore, non c’era altro modo che fermarlo, per tutto il tempo dell’intervento, deputando la sua funzione a una macchina che ne svolgeva il compito attuando una circolazione sanguigna extracorporea. Come è facilmente intuibile, si tratta di un forte stress per l’organismo, che non tutti sono in grado di sopportare.

Ecco perché, fino a poco tempo fa, c’erano dei pazienti definiti inoperabili: persone anziane oltre i 75 anni, o persone con altre patologie importanti, oltre a quella cardiaca.

Per ovviare a questo problema da qualche anno è stata messa a punto una nuova tecnica per la quale il cuore non viene arrestato. Per potere lavorare sul muscolo in movimento si ricorre a uno strumento, detto stabilizzatore (nella foto sopra, ndr), che è una sorta di forcella che, premuta sul cuore, ne tiene quasi ferma una piccola porzione: quella da operare.

  • Facile a dirsi, ma si tratterà di un’operazione ben più difficoltosa, per il chirurgo, rispetto a quella a cuore fermo...

Certo. Ecco perché, personalmente, vi ricorro solo quando è necessario. Mentre continuo a usare la circolazione extracorporea quando sul lettino c’è un paziente in grado di sopportarla.

  • Qual è la percentuale?

Qui da noi, si effettuano un 20% circa di operazioni a cuore battente. Ma è una scelta nostra. In altri centri, questa nuova tecnica viene utilizzata anche nell’ 80% dei casi.

  • Altre novità?

Anche nel nostro campo si va verso una chirurgia sempre meno invasiva. Per cui, mentre un tempo si apriva sempre e comunque il torace del paziente per scoprire del tutto il cuore, oggi, a seconda della posizione della parte da operare, si effettuano anche interventi miniinvasivi, con aperture di 8 - 9 centimetri contro i 15 - 20 di quelli tradizionali. Se si tratta di una donna, quando è possibile, si cerca di effettuare il taglio al di sotto della mammella, nel solco sottomammario, in modo da non lasciare cicatrici evidenti.

  • Insomma: le cardiopatie non devono fare più tanta paura?

No: se diagnosticate per tempo, possono essere tranquillamente tenute sotto controllo. L’importante è, soprattutto per chi cumula più fattori di rischio (fumo, sedentarietà, obesità, familiarità), un monitoraggio regolare del proprio stato di salute. Le racconto un episodio significativo: tempo fa è venuto da noi un signore che aveva fissato gli esami d’uso per tenere il cuore sotto controllo. Aveva appena giocato a tennis con il suo abituale compagno di partita. Il quale, incuriosito, lo aveva accompagnato. E, sempre per curiosità, si era sottoposto ai controlli pure lui. È uscito, il compagno di partite, dal nostro ospedale dieci giorni dopo, con ben quattro bypass. Ma vivo, vegeto e non invalido. Cosa che non è affatto certa gli sarebbe accaduta senza quel controllo casuale...

Lucia Rappazzo
   

Le parole per capire

Arte. ANGIOPLASTICA: intervento che consente di allargare il lume delle arterie occluse dai depositi di grasso. Un catetere, inserito a livello inguinale, viene posto in un’arteria e fatto arrivare fino al punto in cui c’è l’occlusione. A quel punto, viene gonfiato un palloncino che appiattisce la placca di grasso contro la parete dell’arteria stessa.

Arte. STENT: spirale di metallo che viene inserita all’interno dell’arteria occlusa per mantenere il lume dell’arteria aperto. 

Arte. STATINE, BETA-BLOCCANTI, ACE-INIBITORI: farmaci che riducono il rischio di ricaduta dell’infarto. Gli ultimi due, insieme con i diuretici, sono anche usati per il controllo dell’ipertensione.

Arte. ANGIOGENESI: processo per il quale, grazie all’impianto del gene per un fattore di crescita dei vasi sanguigni, il miocardio (cuore) aumenta la propria vascolarizzazione.

Arte. BY-PASS: sorta di "ponte" tra l’aorta e una coronaria, che il chirurgo crea utilizzando un pezzo di arteria safena o mammaria o radiale prelevato dal paziente stesso. Il ponte consente al sangue di seguire una via alternativa, "saltando" il punto ostruito della coronaria malata.

  

Sempre meno vittime

La lotta alle malattie cardiovascolari, che pure restano la prima causa di morte (in Italia, ogni anno, ne muoiono 235.000 persone), ha dato, negli ultimi vent’anni, ottimi risultati: 

Arte. 50% è la riduzione della mortalità per malattie di cuore dal 1978 a oggi

Arte. 30.000 l’anno sono gli interventi di bypass aortocoronarico

Arte. 100.000 gli interventi annui di angioplastica o stent per dilatare le arterie occluse

   

Una pillola ci salverà?

Arte.Si sono contesi il Nobel per la medicina nel 1998, ma ora lavorano ambedue allo stesso progetto per conto della casa farmaceutica Nicox: sono Louis Ignarro, ricercatore della California University (vincitore del premio, per la cronaca) e Salvador Moncada, ricercatore dell’University College di Londra. Ambedue hanno lavorato alla stessa scoperta, e cioè che è l’ossido nitrico, un gas prodotto dall’endotelio, il tessuto che riveste il cuore, a favorire la vasodilatazione e, pertanto, a prevenire l’infarto. Il farmaco che stanno ora cercando di mettere a punto, e che dovrebbe essere pronto tra due o tre anni, sarebbe in grado di rilasciare ossido nitrico nell’organismo. La nuova medicina, che utilizzerebbe anche i benefici effetti già noti dell’acido acetilsalicidico (aspirina), non darebbe problemi collaterali. Anzi, a sentire Moncada, avrebbe anche una funzione gastroprotettiva. C’è però chi avanza dubbi: rischio di assuefazione; impossibilità di controllare la cessione di ossido di azoto nelle giuste dosi. Chi avrà ragione? Intanto si aspetta il via libera alla sperimentazione sull’uomo.

NEL PROSSIMO NUMERO: IL CUORE / 2

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