Club3 n. 11 novembre 2003 - Terapia ormonale ancora troppi dubbi

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STAR BENE

TERAPIA ORMONALE
ANCORA TROPPI DUBBI

di Cinzia Testa e Monica Tizzoni

Dopo gli anni dell’ottimismo e del grande business, una ricerca frena: solo il 30% delle donne sarebbe adatto a assumerla

Dovrebbe essere la soluzione vincente per la cosiddetta "età d'oro" della vita femminile e invece la terapia ormonale sostitutiva continua a suscitare polemiche. Da sempre, infatti, viene associata a una maggiore possibilità di ammalarsi di tumore al seno. E anche se in questi anni molto si è detto e scritto per rassicurare le donne, i pareri sono stati spesso contrastanti, lasciando tante incertezze. Risultato: le donne si ritrovano confuse e titubanti di fronte alla decisione se intraprendere una cura che promette di migliorare la qualità della loro vita dopo la menopausa. Lo dimostra il fatto che, dei 12 milioni di italiane in menopausa, solo il 6-7 % la segue, anche se almeno il 30% avrebbe le caratteristiche per ricorrervi. Inoltre, in questi ultimi anni, sono molte le donne che l’hanno abbandonata dopo pochi mesi per paura del tumore.

L’ultimo allarme

A far ritenere che la terapia ormonale elevasse il rischio di tumore del seno erano stati diversi studi. I risultati ottenuti però facevano ritenere che l’assunzione della terapia per non oltre cinque anni non aumentasse il rischio, che rimaneva più o meno pari a quello "naturale". I sospetti si rinforzavano se essa veniva protratta per dieci anni, ma con poca chiarezza: secondo alcuni il rischio saliva sicuramente, per altri anticipava soltanto la manifestazione del tumore in donne predisposte.

Lo scorso agosto, però, ecco l’allarme. A lanciarlo, uno studio inglese pubblicato sulla rivista Lancet che ha conquistato le prime pagine di molti quotidiani. Infatti secondo i dati del Million Women Study, questo il nome della ricerca condotta su oltre un milione di donne per un periodo di cinque anni, la terapia ormonale sostitutiva fa salire il rischio di tumore già dopo i primi cinque anni di trattamento. Non è quindi relativo solo alle terapie prolungate. E più precisamente: quando la terapia è a base di soli estrogeni il rischio si eleva del 30%, mentre se è di tipo combinato (a base di estrogeni e progestinici) la possibilità raddoppia addirittura. La ricerca inglese getta allora nuove ombre sulla terapia ormonale e soprattutto su quella a base di progestinici in associazione agli estrogeni.

Nuove prove

I progestinici hanno dunque una grave responsabilità nell’incrementare il rischio di tumore del seno, come ha dimostrato lo studio inglese. «Una volta si credeva che i progestinici proteggessero, oltre all’utero, anche la mammella dall’effetto proliferativo degli estrogeni», spiega Andrea Decensi, direttore della Divisione prevenzione dell’Istituto europeo di oncologia di Milano. «Ora si sa esattamente il contrario: i progestinici favoriscono l’effetto proliferativo degli estrogeni. Insomma hanno sulla mammella un effetto disastroso. Non si può più continuare a dare progestinici per controbilanciare il rischio di tumore all’utero, peraltro bassissimo, mentre si raddoppia il rischio di tumore del seno».

Che fare?

Sia che si tratti di terapia ormonale combinata, sia a base di soli estrogeni, i dati sulle conseguenze forniti dal Million Women Study sono sconfortanti per chi deve affrontare la menopausa e preoccupanti per chi è già in cura.

Ciò nonostante questa terapia può essere l’unico modo per risolvere sintomi molto fastidiosi, come sudorazioni eccessive, vampate di calore, irritabilità, ansia e insonnia. Tanto che oggi fra gli specialisti prevale l’orientamento di non prescrivere la terapia ormonale sostituiva di routine a tutte le donne in climaterio, ma di valutare il rapporto rischio-beneficio per ciascuna. «A differenza di altri Paesi come il Nord America dove la terapia ormonale sostitutiva è di massa, in Italia da qualche anno viene prescritta solo dopo un’attenta valutazione», dice Francesca Ramazzotto, ginecologa degli Spedali Civili di Brescia e del Centro menopausa. «Lo studio inglese ha fornito in realtà delle conferme a sospetti che erano comunque stati evidenziati fin dal ’97 da diversi studi epidemiologici».

È quindi fondamentale stabilire sempre se i disturbi della menopausa sono, in quella determinata donna, tali da giustificare l’aumento di questo rischio. Prima di prescrivere la terapia è necessario valutare con molta attenzione quanto essa è esposta alla possibilità di contrarre eventualmente un tumore al seno per altre cause: la familiarità, l’uso passato di contraccettivi, l’allattamento, l’età in cui si è avuto il primo figlio, le biopsie, la densità della mammella, sono tutte cose di cui va tenuto conto. Insomma, la terapia ormonale sostitutiva si può prescrivere, ma soltanto dopo attente verifiche. «Non si può parlare di terapia ormonale in menopausa in generale», prosegue Decensi «perché per un certo numero di donne essa è veramente la soluzione per risolverne i sintomi più eclatanti. Ma a ritrovarsi con disturbi tali da giustificare il ricorso alla terapia, è soltanto il 30% circa delle donne in menopausa. La durata della cura, poi, è fondamentale, perché il rischio di tumore è in relazione agli anni di assunzione».

Sicuramente bisognerà trovare una strada per ridurre al minimo le conseguenze negative, specialmente quelle dei progestinici. A questo scopo sono in corso numerose ricerche. Fra queste, l’Hot hormone therapy opposed by tamoxifen, condotta anche nel nostro Paese su un campione di 4.500 donne lungo un arco di cinque anni.

Cinzia Testa e Monica Tizzoni

LA CONTROVERSIA DEL CUORE

Già lo scorso anno la terapia ormonale sostitutiva aveva ricevuto un colpo quando il prestigioso studio americano Whi - Women’s health initiative aveva evidenziato un aumento del rischio cardiovascolare. Mentre per anni fra gli effetti benefici della terapia che venivano vantati c’era proprio la capacità nel ridurre dal 35 al 50% gli incidenti cardiovascolari. Ulteriori verifiche, invece, hanno dapprima messo in dubbio i benefici nel ridurre tale rischio e in seconda battuta confermato che essi non ci sono: e che, anzi, le malattie cardiovascolari colpiscono di più.

NON SOLO CRITICHE

La terapia ormonale sostitutiva non è solo da demonizzare, perché i suoi effetti benefici in alcuni settori sono dimostrati.

SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Nei primi 2-3 anni di menopausa ha la capacità di ridurre la gravità dei sintomi che possono peggiorare la vita della donna. In primo luogo le vampate di calore, che consistono in un’improvvisa sensazione di caldo localizzata nella parte superiore del corpo, specialmente al viso e al collo, seguita da una marcata sudorazione. Durano pochi minuti, ma si possono manifestare anche più volte nell’arco di una giornata. Sono spesso accompagnati da mal di testa e palpitazioni cardiache.

DISTURBI SESSUALI
Sono spesso legati a un momento di crisi della donna. Ma è vero che la capacità di provare desiderio ed eccitazione diminuisce con la menopausa, per la scomparsa degli ormoni estrogeni.

FUNZIONI COGNITIVE
Molti dati della letteratura scientifica confermano le ripercussioni positive della terapia ormonale sostitutiva su questo tipo di funzioni. Con la menopausa infatti si può verificare un calo della memoria. La colpa è sempre della carenza degli ormoni estrogeni, ma anche del testosterone, l’ormone maschile che è presente in piccola quantità nell’organismo femminile. A rendere più "pesante" la perdita della memoria è anche tutta quella serie di disturbi psichici che talvolta affiorano nella donna come l’irritabilità, l’insonnia, l’ansia e persino la depressione. E che sono dovuti alla mancata influenza esercitata dagli ormoni femminili sull’attività di alcuni neurotrasmettitori, sostanze presenti nel cervello.

OSTEOPOROSI
Una metanalisi, cioè un "censimento" degli studi più importanti effettuati negli ultimi anni, ha evidenziato che con la terapia ormonale sostitutiva diminuisce del 27% il rischio di questa malattia. E persino la Food and Drug Administration, l’ente americano che controlla i farmaci, ha stabilito che l’ormono-terapia è adatta per la prevenzione dell’osteoporosi. Si tratta di una delle complicanze più importanti della menopausa. Perché la mancanza degli ormoni femminili può alterare il turn over delle cellule dell’osso ed essere responsabile negli anni di una grave perdita di tessuto osseo. Una situazione, questa, che aumenta il rischio di gravi fratture.

TUMORE DEL COLON-RETTO
Tutte le ricerche concordano all’unanimità sull’effetto protettivo della terapia ormonale sostitutiva nei confronti di questa forma tumorale. I meccanismi con cui agisce sono molteplici. Ne citiamo uno per tutti: modifica le concentrazioni nel sangue degli acidi biliari, che quando sono elevati rappresentano un campanello d’allarme del rischio di ammalarsi di cancro del colon-retto. Questa malattia è piuttosto diffusa anche tra le donne, tanto da rappresentare la seconda causa di tumore femminile.

CUTE
Dal punto di vista estetico la terapia ormonale sostitutiva migliora la bellezza della pelle. E c’è un motivo, come hanno provato diversi studi. In pratica, previene la riduzione del collagene della pelle e ne mantiene lo spessore e la compattezza e aumenta anche la produzione di sebo. Il graduale calo degli ormoni con l’avvento della menopausa infatti si "vede" anche sulla pelle perché senza l’azione di estrogeni e progestinici la pelle diventa molto più secca e assume un aspetto spento e asfittico.

IL CASO TIBOLONE

Anche il tibolone, che spesso viene prescritto per contrastare i disturbi della menopausa, è un ormone e il suo uso una terapia ormonale sostitutiva a tutti gli effetti. Secondo il Million Women Study i rischi per la salute sono più o meno gli stessi della terapia ormonale sostitutiva tradizionale. Per questo neppure il tibolone può essere prescritto alle donne che hanno avuto un tumore del seno, oppure che hanno un rischio di ammalarsi di questa malattia.