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n. 1 GENNAIO-FEBBRAIO 2009

Sommario

EDITORIALE
Depressione e tristezza: attenti a generalizzare
la DIREZIONE

SERVIZI
Diverse strategie per diverse depressioni
EUGENIO BORGNA

Vivere nell’attesa di una perdita affettiva
ANTONIO ONOFRI, LUCIA TOMBOLINI

Eccesso di richieste e scarsa valorizzazione
JUAN LUIS LINARES

La malinconia e l’invenzione di Freud
ARISTIDE TRONCONI

Accettiamo la tristezza dei figli
MARIATERESA ZATTONI

Quando sono depressi bambini e adolescenti
FABRIZIO FANTONI

DOSSIER
I trent’anni della legge Basaglia
RENATA BRACCO

RUBRICHE
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Sentirsi in preda a pensieri tristi
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Pensare sulla carta
DANIELA MAZZA, MARIA ASSUNTA ZANETTI

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Disabilità e qualità della vita
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Nidi: la domanda e l’offerta
SIMONA TROVATI

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FEDERICA MORMANDO

MINORI
Per migliorare l’accoglienza
SAMANTHA TEDESCO

BIOETICA
Florian: 30 anni di attività
MARIA GALLELLI

PASTORALE
L’unione tra Cristo e la Chiesa
PIETRO BOFFI

COMUNICAZIONE
Interpretare i messaggi
ALBERTO SABATINI, SABRINA CONTU

NARRATIVA / SAGGISTICA / RIVISTE

CISF / MONDO

 

MAI BANALIZZARE

Diverse depressioni, diverse strategie

di Eugenio Borgna
(primario di Psichiatria dell’Ospedale Maggiore della Carità di Novara
e libero docente dell’Università di Milano)

 

Esistono tre diverse forme depressive, radicalmente diverse: la depressione esistenziale, la depressione reattiva a un evento (detta depressione motivata) e la depressione psicotica. Distinguere le une dalle altre è una radicale significazione clinica e terapeutica.
  

Non c’è una sola depressione; ma ci sono diverse forme di precipitare in una condizione depressiva. Se non si riflette su questa semplice, ma decisiva, considerazione, non ci è possibile cogliere il problema della depressione nelle sue diverse articolazioni cliniche e, soprattutto, nelle sue diverse strategie terapeutiche.

Nell’area ambigua e indistinta delle depressioni non possono non essere isolate, in particolare, tre diverse forme depressive che sono la depressione esistenziale, la depressione reattiva a qualcosa (la depressione motivata) e la depressione psicotica. Ogni volta che si abbia a parlare di depressione in psichiatria, è necessario indicare a quale di queste tre aree, così radicalmente diverse le une dalle altre, ci si intende riferire.

Un discorso generalizzante sulle depressioni non ha senso, ed è sorgente di fraintendimenti e di sbandamenti senza fine: in ordine alle prospettive terapeutiche in particolare che non sono mai, e non possono essere, univoche e omogenee.

La depressione esistenziale

Ci sono stagioni, e ci sono momenti, in cui (al di fuori di ogni avvertibile motivazione) la tristezza, che è la parola tematicamente più vicina a quella di depressione, galleggia improvvisamente (nasce, o rinasce, fulminea) nella nostra anima, e dilaga nella nostra interiorità.

Questa è la depressione, che chiamiamo esistenziale, nel corso della quale ci sentiamo svuotati di interesse e di iniziativa, e soprattutto non riusciamo più a ri-trovare un senso nella vita. Si fa fatica a pensare: risucchiati da uno stato d’animo che si nutre di tristezza e di smarrimento, e che ci oscura l’orizzonte: inaridendo gioie e speranze. Il tempo soggettivo, il tempo vissuto, che non ha nulla a che fare con il tempo dell’orologio, con il tempo misurabile, non fluisce più spontaneamente e limpidamente, come avviene quando la tristezza non è nella nostra anima, ma tende a rallentare e a disgiungersi nelle tre dimensioni (agostiniane) che lo compongono: la dimensione del presente, quella del passato e quella del futuro. Quest’ultima, in particolare, tende ad arrestarsi (e con essa la speranza che vive solo del futuro e nel futuro) e viene, così, risucchiata dal passato che cresce nella nostra immaginazione e nei nostri pensieri.

La tristezza esistenziale non è una tristezza patologica: non ha nulla a che fare con la depressione come malattia; ma è una esperienza di vita che non è estranea a ciascuno di noi, nella misura in cui riflettiamo sul senso delle cose che ci circondano e sul senso delle cose che svolgiamo, talora effimere e inutili, talora svuotate di dedizione agli altri e impregnate di egocentrismo e di aridità.

In ogni età, certo, ma soprattutto in quelle segnate dai crepuscoli, può nascere improvvisa la consapevolezza (l’intuizione) della precarietà e della inadeguatezza delle nostre azioni e delle nostre speranze; e la tristezza, la malinconia (la malinconia che può essere anche creativa come ha scritto nello Zibaldone Giacomo Leopardi), tolgono smalto alle cose e le annebbiano: facendoci recuperare nondimeno valori che, prima della loro presenza, non coglievamo e non avvertivamo.

La tristezza esistenziale è stata magistralmente descritta da Romano Guardini in un suo testo scritto in anni lontani ma di grande attualità, sui diversi aspetti della malinconia. Egli dice fra l’altro: «La malinconia è il prezzo della nascita dell’eterno nell’uomo»; soggiungendo: «Il vero significato (della malinconia) non si rivela se non attraverso lo spirito. E mi pare che lo si debba formulare così: la malinconia è l’inquietudine dell’uomo che avverte la vicinanza dell’infinito».

Nel dire queste cose Romano Guardini coglie l’essenza di quella che è la depressione esistenziale; e in essa ha senso un ascolto psicoterapeutico, non necessariamente psichiatrico, orientato a rivelare quelle che sono le radici psicologiche della tristezza, e se possibile a modificarle. Solo una farmacoterapia ansiolitica, saltuariamente accompagnata da una farmacoterapia antidepressiva, si giustifica in questi casi.

La depressione esistenziale non è malattia: fa parte della vita, e può essere sorgente di riflessione e di creatività. Come ha scritto il tedesco Kurt Schneider, uno dei grandi psichiatri del nostro tempo, ci dovremmo preoccupare non di essere stati depressi una volta in vita, ma di non esserlo stati mai.

La depressione reattiva

Le depressioni, che nascono come risposta a una determinata situazione dolorosa (per esempio alla perdita di una persona cara, a uno scacco vitale, alla perdita della patria o anche a un cambiamento di casa), sono depressioni motivate, o reattive; e questo le distingue dalle depressioni immotivate che insorgono, abitualmente, al di fuori di una avvertibile ragione.

Le depressioni reattive corrispondono alla diagnosi di "disturbo distimico" seguendo la classificazione del DSM-IV-R (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), e sono contrassegnate dalla presenza di una tristezza psichica che riemerge dal fondo della vita psichica e che si esprime in un accasciamento creaturale doloroso e in una amarezza sconsolata. Le depressioni reattive sono molto più frequenti delle depressioni non motivate che chiamiamo anche psicotiche.

La depressione reattiva non ha la profondità e la lacerante incandescenza delle depressioni psicotiche. Sono avvenimenti psichici, che si svolgono nella interiorità di ciascuno di noi, quelli che feriscono la condizione umana e la sospingono nel gorgo di una depressione reattiva. Questa si attenua, poi, fino a scomparire quando la causa (l’evento che l’ha determinata) si esaurisce nella sua influenza emozionale; anche se, ovviamente, può persistere una condizione di instabilità e di vulnerabilità emozionale.

Come dice Kurt Schneider, quando si è immersi in una depressione reattiva, è come se nel fluire ininterrotto della vita sia stato gettato un masso roccioso che arresta questo fluire. I pensieri sono risucchiati nel vortice di una sola idea, quella depressiva, che oscura e domina ogni altra idea e che toglie significati alla gioia: segnando ogni evento e ogni esperienza della vita con il sigillo della sofferenza, e frenando ogni realizzazione e ogni attività.

Le modificazioni del tempo vissuto (cioè della esperienza soggettiva del tempo), che si adombravano già nella depressione esistenziale, si fanno ora sempre più profonde e più evidenti; ma non si giunge mai a quella assoluta e radicale perdita del futuro che si constata nei modi di essere del tempo nella depressione psicotica.

Nella depressione reattiva il "peso" del passato si fa sentire, certo, e condiziona l’esperienza soggettiva del tempo: inaridendo lo slancio vitale e la speranza; ma non si ha mai la cancellazione del futuro (della speranza) quale si osserva nella depressione psicotica.

Vignetta.

Una storia clinica

Questa è Giovanna che ha, ora, quarant’anni: è madre di due figlie, e insegna in una scuola media superiore. Di carattere dolce e sensitivo, non ha molta confidenza con il marito che ama ma che sente talora troppo rigido nelle sue decisioni e sicuro di sé: aspetti, questi, con cui Giovanna si è sempre confrontata con molta ansia e inquietudine. La sua storia vitale si è nondimeno svolta senza fratture e senza crisi avvertibili: fino a quando, la cosa avviene due-tre anni prima che la veda, la seconda delle figlie incomincia a presentare segni di una défaillance adolescenziale contraddistinta dalla presenza di una anoressia, di un rifiuto, più o meno determinato, della alimentazione.

La tensione accumulata in questi due-tre anni non si scarica, e non si risolve quando migliorano le condizioni della figlia ma, anzi, essa si accentua e si trasforma nella cornice di una depressione ansiosa che si accompagna a una sofferenza interiore molto intensa. La sera, i fenomeni che nel corso della giornata sembravano attenuarsi, si esasperano vertiginosamente; con una modalità evolutiva antitetica nei confronti di quella che si ha invece nella depressione psicotica nella quale i disturbi psicopatologici sono intensi nelle prime ore della giornata e si attenuano nelle ore serali.

Fra i sintomi iniziali, di cui Giovanna si lamenta, c’è l’insonnia: fatica molto ad addormentarsi, le ore passano inesorabili nel silenzio della notte senza che il sonno sia possibile se non nelle primissime ore del mattino, quando poi Giovanna deve, ovviamente, alzarsi (cose, anche queste, antitetiche nei confronti di quelle che avvengono nella depressione psicotica, nella quale il sonno inizia immediatamente, ma poi si interrompe dopo qualche ora e non riprende più).

La tristezza riempie ogni orizzonte vitale di Giovanna che si sente divorata da sensi di colpa (inconsistenti a una analisi psicologica, ma non per questo inesistenti nella coscienza della paziente): fa ricadere su di sé la responsabilità morale per quella che è stata l’esperienza anoressica della figlia; e ne è torturata al di là di ogni considerazione critica e razionale.

Continua a insegnare, e a occuparsi della famiglia, ma solo con un impegno che le costa molta fatica: la gioia sembra farsi sentimento irraggiungibile, e la speranza sembra dissolversi nella coscienza acuta e lacerante della vanità e della precarietà di ogni cosa e di ogni iniziativa. Non ha più stimoli ad alimentarsi; e l’incontro con gli altri trascina con sé ansia e inquietudine: nel timore, anche, che traspaia la sua tristezza e la sua disperazione. Non ha mai avuto esperienze, e nemmeno tentazioni, autoaggressive, nonostante tutto sopravvive la fiducia in chi la segue e la cura.

Questa semplice ricostruzione storica di una esistenza in crisi depressiva mi sembra essere paradigmatica di ogni situazione clinica definita come depressione reattiva. Cambiano, ovviamente, gli eventi vitali (le situazioni umane e psicologiche) che possano avviarla e farla precipitare in evoluzioni anche diverse nella loro intensità; ma questi eventi, di natura psicologica ed esistenziale ma anche (talora) di natura somatica (condizioni di stress e di esagerato impegno lavorativo), sono sempre presenti e, più o meno, facilmente isolabili nella storia della vita delle pazienti e dei pazienti.

Come si agisce terapeuticamente in situazioni umane e psicologiche come queste? Benché possa essere utile, e talora necessaria, la somministrazione di farmaci ad azione antidepressiva, ma scelti esclusivamente fra gli antidepressivi di ultima generazione e in dosi basse e non fra gli antidepressivi triciclici di prima generazione, la cosa più importante è senza dubbio costituita da una impostazione psicoterapeutica, non di matrice analitica ma di sostegno, che può essere anche realizzata da medici di base dotati di attitudini psicoterapeutiche.

La coscienza di malattia non viene mai meno in questi casi, certo; e questa è una delle stelle polari che consente di analizzare, e di seguire, l’andamento di una depressione reattiva che, come in Giovanna, tende a risolversi in alcune settimane.

La depressione psicotica

La depressione psicotica, che non ha motivazioni riconoscibili nella sua insorgenza e che corrisponde alla diagnosi di "Episodio depressivo maggiore" seguendo la classificazione del DSM-IV-R, non costituisce se non un’area molto limitata delle depressioni, nelle quali sono di gran lunga più frequenti le depressioni reattive (motivate); e distinguere le une dalle altre è di una radicale significazione clinica e terapeutica.

L’inibizione, e cioè la perdita di iniziativa, dilaga in ogni depressione psicotica fino a trasformare alcune pazienti e alcuni pazienti in figure umane bloccate e irrigidite. L’inibizione interessa anche le articolazioni del pensiero che si fanno lente e ripetitive: risucchiate nel vortice monotematico di colpe, di timori di malattia e di catastrofi economiche. Le modificazioni del tempo vissuto (del tempo interiore), che sono state descritte già nelle depressioni reattive, si fanno qui frattura radicale e inemendabile nella misura in cui persista la depressione psicotica. La dimensione temporale del futuro (dell’avvenire) è stralciata dall’orizzonte del tempo interiore: essa è bruciata nel deserto di un tempo (soggettivo) nel quale non sopravvive se non la dimensione del passato (di ciò che è già stato ed è già avvenuto). Non c’è più spazio per le ali della speranza che si esilia sempre più lasciando che l’esistenza psicotica si nasconda, e si smarrisca, nelle sue colpe (nel passato vissuto come colpa) e nella sua solitudine autistica.

In ogni caso, in questa forma depressiva si osservano (anche) modificazioni vegetative e somatiche che si esprimono con l’insonnia, con le sensazioni di nausea e di oppressione al capo e con i disturbi cardiaci e gastrointestinali: questi sintomi mascherano, talora, i fenomeni psichici.

Il rifiuto della vita, e la scelta della morte volontaria, si possono delineare nella depressione psicotica. Questo rischio si ha soprattutto quando la depressione sta nascendo e quando sta esaurendosi: non quando essa ha la sua piena sintomatologia. In questo caso, infatti, la mancanza di iniziativa (l’inibizione) impedisce che il desiderio della morte possa realizzarsi: ogni paziente si osserva (si vede) morire ma è inchiodato alla inerzia e alla impossibilità di agire.

Quando la depressione sta guarendo, invece, si ha in genere una profonda divaricazione fra lo stato d’animo, che continua a essere accasciato e triste, e la inibizione motoria che si attenua e consente, talora, al desiderio della morte di realizzarsi.

Un’altra storia clinica

Nel descrivere (ora) un frammento di storia clinica, che riguarda una paziente (Maria) di 51 anni, mi sembra che le cose finora esposte possano assumere una immediatezza e una concretezza significative.

Maria, da due anni, ha incominciato a presentare fenomeni depressivi, senza motivazioni, che si sono configurati come una depressione psicotica. Un anno prima che giungesse alla mia osservazione, c’è stato un tentativo di suicidio freddamente organizzato e fallito solo per evenienze imprevedibili.

Ritrascrivo le esperienze vissute della paziente, dalle quali la connotazione angosciata e disperata di Maria riemerge con drastica evidenza: «Non c’è più amore dentro di me, non c’è più niente, non c’è più né giorno né notte, oggi o domani. Non ho mai fatto nulla per tutta la mia vita, e non faccio nulla tuttora. Per tutta la giornata penso: dovrei essere buona, fare del bene e invece...».

I temi dei colloqui si incentrano sulle esperienze di incapacità e di insufficienza, di colpa e di collasso economico, che travalicano i limiti temporali dell’attualità per estendersi nel passato e per protendersi nel futuro.

Il discorso sfiora, ora, altri temi: «Per me non è cambiato nulla in questi giorni di ricovero, e neanche mai potrà cambiare nulla; però mi sento più tranquilla. A casa ero sempre ansiosa, agitata, tesa, nervosa, irritabile, mi mangiavo le unghie, tremavo, facevo smorfie con le labbra senza riuscire a controllarmi o fermarmi».

Le idee di colpa, poi: «Sono sempre stata una nullità. Tutte le decisioni che ho preso nella mia vita sono state sbagliate. Non ho mai fatto nulla di buono. Ho rovinato tutta la mia famiglia». Il tempo, l’esperienza del tempo modificata nella sua dimensione soggettiva (interiore), si coglie in queste parole: «Il tempo non passa più e non passa mai. Devo chiedere continuamente che ore sono perché questo tempo si è fermato. Non c’è più né ieri né oggi. Tutto è fermo e non c’è nessuna modificazione dentro di me. Sto male la mattina e sto male la sera. Il mondo è cambiato e sono cambiati i volti delle persone. Sono cambiate le cose».

La depressione psicotica (la depressione-malattia) è, dunque, la forma depressiva più seria e più radicale nelle sue espressioni sintomatologiche; ed è la forma depressiva nella quale la depressione si accompagna frequentemente all’ansia (all’angoscia che testimonia di un’ansia più profonda e più radicata nella corporalità) e nella quale in ogni caso la farmacoterapia ha una importanza decisiva, benché non possa non essere inserita nel contesto di un dialogo psicoterapeutico.

La somministrazione di farmaci antidepressivi e di farmaci ansiolitici deve avvenire seguendo rigorose scansioni scientifiche sia nella scelta dei farmaci sia nei loro dosaggi. La mancata rispondenza all’azione antidepressiva è dovuta, nella grande maggioranza dei casi, a dosaggi sbagliati (si oscilla frequentemente tra dosi troppo basse e inadeguate e dosi invece troppo alte) e ad associazioni farmacologiche approssimative, cioè la somministrazione contemporanea di farmaci che si indeboliscono reciprocamente o che si potenziano nei loro effetti secondari. Non di rado sono i medici di base a complicare le cose: prescrivono farmaci inidonei o inadeguati nelle loro dosi, che, appunto per questo, non migliorano la depressione, determinando sfiducia nei pazienti e facendo perdere tempo prezioso nella articolazione di rigorose ed efficaci strategie terapeutiche.

Ogni depressione psicotica, nonostante tutto, ha in sé la tendenza alla risoluzione clinica (alla guarigione) che viene talora rallentata e differita proprio dalla somministrazione di farmaci antidepressivi e ansiolitici inefficaci e fuori luogo.

Conclusioni

La depressione esistenziale non è la depressione reattiva, e la depressione-malattia (la depressione psicotica) non ha nulla a che fare né con la prima né con la seconda.

La depressione esistenziale e quella reattiva si curano con strategie psicoterapeutiche, diversamente articolate nell’una e nell’altra, che si possono accompagnare alla somministrazione eventuale di blande dosi di farmaci ad azione antidepressiva e ansiolitica che hanno una funzione subalterna nei confronti del dialogo psicoterapeutico. La depressione psicotica, che è la sola depressione alla quale possa essere attribuita la connotazione di malattia in senso medico, si cura e si guarisce con la somministrazione farmacoterapeutica che è in ogni caso necessaria, sia pure nel contesto di una presenza psicoterapeutica e umana fatta di ascolto e di immedesimazione da parte del medico.

Nonostante questa sia la realtà clinica delle cose, si tende a fare di ogni erba un fascio, e questo non solo in trasmissioni televisive incaute e superficiali ma anche in aree mediche, come se esistesse una sola depressione: quella che, al di là di ogni denominazione clinica, abbia bisogno di sola farmacoterapia.

Non confondiamo una depressione, che ha bisogno di psicoterapia e di blanda farmacoterapia (e sono la grande maggioranza dei casi) con una depressione psicotica che ha incidenza statistica molto ridotta e nella quale, certo, una rigorosa farmacoterapia antidepressiva è essenziale.

Anche quando la farmacoterapia antidepressiva è indispensabile, come nelle depressioni psicotiche, non si possono dimenticare le implicazioni psicologiche di ogni terapia farmacologica in psichiatria. L’esperienza clinica indica come in ogni paziente ci sia la possibilità di accettare, o di rifiutare, la sostanza farmacologica; e l’incidenza terapeutica sembra essere collegata, almeno in parte, alla adesione alle cure, in cui la farmacoterapia (non solo antidepressiva ma anche ansiolitica) sia rivissuta soggettivamente da ogni paziente. Questo può spiegare, allora, le diverse evoluzioni terapeutiche svolte da una stessa sostanza farmacologica in condizioni cliniche, almeno apparentemente, analoghe.

Eugenio Borgna

  
BIBLIOGRAFIA

  • Agostino, Le confessioni, Garzanti, Milano 1989.

  • Binswanger L., Melanconia e mania, Bollati Boringhieri, Torino, 2006.

  • Borgna E., Malinconia, Feltrinelli, Milano 1992.

  • Borgna E., "Introduzione" in E. Minkowski, Verso una cosmologia, Einaudi, Torino 2005.

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  • Guardini R., Ritratto della malinconia, Morcelliana, Brescia 2006.

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  • Schneider K., Klinische Psychopathologie, Thieme, Stuttgart 1962.

  • Trevi M., Dialogo sull’arte del dialogo, Feltrinelli, Milano 2008.








 

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