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n. 1 GENNAIO-FEBBRAIO 2009

Sommario

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Depressione e tristezza: attenti a generalizzare
la DIREZIONE

SERVIZI
Diverse strategie per diverse depressioni
EUGENIO BORGNA

Vivere nell’attesa di una perdita affettiva
ANTONIO ONOFRI, LUCIA TOMBOLINI

Eccesso di richieste e scarsa valorizzazione
JUAN LUIS LINARES

La malinconia e l’invenzione di Freud
ARISTIDE TRONCONI

Accettiamo la tristezza dei figli
MARIATERESA ZATTONI

Quando sono depressi bambini e adolescenti
FABRIZIO FANTONI

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I trent’anni della legge Basaglia
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Florian: 30 anni di attività
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L’unione tra Cristo e la Chiesa
PIETRO BOFFI

COMUNICAZIONE
Interpretare i messaggi
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NARRATIVA / SAGGISTICA / RIVISTE

CISF / MONDO

 

SAPER DISTINGUERE

Quando sono depressi bambini e adolescenti

di Fabrizio Fantoni
(psicologo psicoterapeuta Cospes - Centro di psicologia clinica ed educativa - Milano)

  

Oggi non si esita a definire depresso ogni bambino arrabbiato o ogni adolescente ripiegato su sé stesso. Occorre, invece, distinguere con cura tra le situazioni depressive fisiologiche, cioè di sofferenza interiore funzionale alla crescita, e quelle patologiche, che rischiano di proseguire fino all’età adulta.
  

Nella storia dell’umanità, la depressione ha sempre avuto un posto speciale tra le manifestazioni della sofferenza dell’anima. Già Ippocrate nel V sec. a.C. attribuiva all’eccesso di bile nera (in greco melagkolia) e alla sua diffusione nel corpo, l’origine di stati emotivi "malinconici" caratterizzati da tristezza, timore generalizzato, inappetenza, disturbi del sonno.

Tuttavia, il riconoscimento che anche nell’età evolutiva potessero manifestarsi stati depressivi è stato a lungo negato, per diversi motivi. Da un lato appariva in conflitto con l’illusione di un’infanzia felice. A un’immagine idealizzata dell’infanzia come età del gioco, del divertimento, della spensieratezza e della purezza incontaminata, quasi fosse un’originaria età dell’oro, oggi si è sostituita una visione più aderente alla realtà, per cui anche nei primi anni di vita dell’uomo sono riconoscibili i segni della sofferenza e della fatica, che caratterizzano tutta la vita umana.

Dall’altro, la rappresentazione culturale della giovinezza, soprattutto a partire dall’epoca romantica, ha visto nella diffusa tristezza, nel ritiro in sé stessi per difendersi dal dolore, nella variabilità dell’umore, con alternanza tra fasi di abbattimento e altre di entusiasmo, degli stati emotivi caratteristici dell’adolescenza, che potevano approdare, come avviene anche oggi per tanti adolescenti depressi, a condotte di autodistruzione. Si pensi ai personaggi letterari incarnazione del binomio Lieb und Leid (amore e sofferenza), come Werther oppure Ortis. Appariva perciò inopportuno interpretare questi stati "eroici" come situazioni di sofferenza specifica, da leggere secondo le categorie della psicopatologia. Se in tal modo nel passato la depressione veniva negata perché non accettabile nell’infanzia o resa eroica in adolescenza, oggi si corrono rischi analoghi con la sua normalizzazione. L’uso idiomatico dell’aggettivo "depresso" per indicare una persona che appare spesso di "umor nero", che non prova più piacere per le attività ordinarie e tende a ritrarsi in sé stessa, ha reso questa categoria così vasta che non solo si definisce la depressione come la "malattia del secolo", ma essa appare pervasiva di ogni età, dalla primissima infanzia alla tarda vecchiaia, per cui non si esita a definire depresso ogni bambino arrabbiato o ogni adolescente ripiegato su sé stesso in cerca di sé.

Il doppio rischio (la negazione o per contro la sua onnipresenza) rende guardinghi: la presenza della depressione durante l’infanzia e l’adolescenza è reale, ma occorre distinguere con cura, trattandosi di persone in età evolutiva, tra le situazioni depressive fisiologiche, cioè di sofferenza interiore funzionale alla crescita, e quelle patologiche, che bloccano i dinamismi evolutivi e rischiano di proseguire fino all’età adulta, divenendo modalità stabili di funzionamento mentale.

Occorre evitare la semplice estensione delle categorie descrittive dei disturbi psichici propri dell’età adulta all’età della crescita, perché si rischia di rinunciare a porsi domande sul significato che queste manifestazioni hanno per il bambino o il ragazzo; si rischia di mortificare la forte carica comunicativa che gli stati emotivi degli adolescenti hanno, nel tentativo di dire qualcosa di sé alle persone che li circondano.

Nell’infanzia

Le situazioni di depressione patologica del bambino sono state spesso descritte nella letteratura specialistica e il professionista esperto può riconoscerle: pensiamo al quadro classico della depressione del bambino piccolissimo privato pressoché totalmente della madre, descritta da Spitz nel 1946, definita come depressione anaclitica, in cui il bambino, dopo un periodo di intensa protesta, passava a un piagnucolìo continuo e disperato, fino a pervenire a una situazione di abulia, perdita di peso e frequenti malattie, per approdare, se la madre non tornava, a un arresto irreversibile della crescita. Oggi per fortuna tale patologia si verifica sempre meno o comunque in modo meno grave, grazie alla maggiore attenzione alla relazione di attaccamento madre-bambino, anche se non mancano situazioni in cui il ruolo della madre o della persona che deve fornire le cure primarie (caregiver) può essere assente, confuso o esercitato in modo intermittente, per esempio per disturbi psichici, per tossicomania o incarceramento, per condizioni caotiche di vita...

Sono riconoscibili come depressive anche quelle situazioni di bambini in età scolare che manifestano alternanza d’umore rapida tra momenti fortemente depressivi e fasi euforiche, atteggiamenti costantemente provocatori, tematiche di morte predominanti nei sogni e nelle loro produzioni (disegni, racconti ecc.), a volte anche con una significativa riduzione dell’efficienza intellettiva. Si tratta di depressioni nevrotiche o reattive, che insorgono a seguito di una perdita (reale o presunta) di persone oggetto del loro amore: la morte o l’allontanamento di un genitore o un nonno/nonna, oppure la separazione della coppia di genitori. La causa possono essere anche eventi non eccezionali, come per esempio malattie organiche, un cambiamento di insegnante o un calo del rendimento scolastico.

Infine, possono essere riconosciuti come francamente depressi anche quei ragazzini che manifestano la loro "tristezza vitale" attraverso una forte inibizione in molte aree espressive (la mimica, la capacità verbale) e nel pensiero, un rallentamento motorio e una frequente interruzione delle attività ludiche, accompagnata da sentimenti di impotenza e di scoraggiamento generalizzati, che spesso trovano espressione nel rifiuto di frequentare la scuola o di impegnarsi in essa, o nella tendenza al ritiro sociale, evitando la vita di relazione con i coetanei. Al fondo di questi stati depressivi sta l’esperienza interiore della perdita della relazione con un oggetto d’amore, un rapporto che dava al bambino un senso di benessere e sicurezza. Una perdita catastrofica perché il bambino non è in grado di tollerarla, forse a causa di qualche falla nel suo patrimonio di fiducia di base che lo rende particolarmente vulnerabile, né di compensarla gradualmente con dei buoni sostituti (facendone cioè il lutto).

La prevenzione di queste situazioni allora è particolarmente importante e investe lo sforzo educativo dei genitori verso i propri figli. Una buona esperienza nei primi mesi di vita, in cui il bambino senta di essere profondamente amato solo per il fatto che c’è, avverta che non può dare nulla in cambio ai genitori per il loro impegno se non la sua pura e semplice esistenza, è il fondamento della fiducia di base che sostiene nei momenti difficili. Tale fiducia va costantemente consolidata facilitando le esperienze di graduale e parziale separazione dai genitori: non è tanto l’esperienza concreta del distacco fisico, quanto il riconoscimento di una separatezza che passa attraverso l’adozione dei limiti nella relazione educativa, ponendo regole di vita, aiutando i bambini a distinguere sé stessi dai genitori. Atteggiamenti educativi che alcuni genitori oggi faticano ad adottare in modo coerente.

In adolescenza

Spesso l’adolescente presenta uno stato di tristezza, di fragilità, di impotenza ad affrontare la realtà e i compiti di sviluppo propri dell’età, che evoca la possibile insorgenza di una depressione. Non sempre però si è in presenza di una situazione patologica, o che comunque può evolvere in una depressione adulta. Per crescere, infatti, occorre spesso affrontare situazioni di fatica e, a volte, di autentica sofferenza, che portano con sé vissuti depressivi. È la fatica derivante dal distacco dall’infanzia, dal ruvido contatto con la realtà senza la protezione dei genitori, dalla assunzione dei propri compiti di sviluppo.

Occorre però poter discriminare, come si è già detto, tra una depressione "fisiologica", risorsa utile per diventare grandi, e una patologica, che al contrario blocca il processo di crescita e impedisce di accedere a una dimensione adulta. Solo su questa base si può porre il problema del confine tra normalità e patologia dei comportamenti, peraltro labile, specie in adolescenza.

Probabilmente, la differenza riguarda soprattutto le risorse che il soggetto ha per affrontare il suo stato emotivo difficile. Tra i fattori di protezione (o, in caso contrario, di rischio), va considerata in primo luogo la capacità dell’adolescente di pensare la propria situazione e di esprimerla con le parole. L’adolescente che è povero di parole, che non sa raccontare ciò che vive e che pensa, che non è in grado di dare un nome alle proprie emozioni e ai propri sentimenti, ma solo di viverli impulsivamente e di esprimerli attraverso l’azione, è forse quello che maggiormente preoccupa lo psicologo, nella consultazione clinica. La sua mente appare ostruita da contenuti emotivi difficili da metabolizzare, cioè da trasformare attraverso la parola e lo scambio con l’altro. In alcuni casi viene messa in discussione la possibilità stessa di un ascolto da parte dell’adulto; gli stessi sentimenti di empatia provenienti dall’adulto finiscono per diventare anch’essi delle macerie che ingombrano la relazione, perché l’adolescente fa fatica ad accogliere l’altro dentro di sé. Il lavoro dello psicologo con adolescenti di questo tipo è lungo e lento, e a rischio continuo di interruzione. L’adolescente non riesce a sostenere una relazione che lo mette a contatto con il calore dei sentimenti (i suoi e quelli del terapeuta), e perciò abbandona la terapia.

Occorre lavorare in primo luogo sulla costruzione di una relazione sufficientemente fiduciosa, perché l’adolescente si consenta di entrare in contatto con la propria fragilità accompagnato dal terapeuta, e fondata sulla libertà, perché non tema di dover dipendere eccessivamente dall’adulto.

Un altro elemento che fa la differenza è la capacità di pensare al proprio futuro, di fare piani realistici per la realizzazione di sé in qualche area, mantenendo un certo interesse verso di essa. Quando l’adolescente in crisi mantiene comunque i propri interessi sportivi o verso le attività espressive (musica, danza, disegno...), diventa più difficile pensare a una evoluzione patologica della depressione. Più rischiosa è la situazione in cui si prolunga nel tempo la difficoltà a investire le proprie energie nello studio, nelle attività sportive o espressive del tempo libero, nelle relazioni («Se la chiamano ed esce, quando torna a casa è tutta contenta, ma non c’è pericolo che lei provi a telefonare a qualcuno», dice sconsolata la mamma di Michela). Per contro, possono essere investite attività ripetitive o passivizzanti, come il consumo dei programmi televisivi disimpegnati o i videogames, che diventano potenti anestetici in grado di evitare il contatto del soggetto con il suo male interiore.

Quando la depressione momentanea e fisiologica fallisce, cioè l’adolescente non riesce, anche con il supporto degli adulti accanto a lui, ad approdare a un nuovo equilibrio, attraversando la sua sofferenza interna, allora compare il rischio della depressione-malattia, più profonda e più difficile da rappresentare attraverso le parole, più lontana dall’esperienza vissuta. Compaiono importanti segnali nevrotici, quali le fobie e le ossessioni; avviene una caduta della stima di sé; si fanno sempre più marcati il distacco dalla vita di relazione sociale e la perdita della capacità di provare piacere; a volte nascono idee suicidarie che possono essere tradotte in atto (anche se la tematica del suicidio adolescenziale è più ampia e non sempre correlata con uno stato depressivo); fino ad approdare a forme di rallentamento motorio e del pensiero, o alla comparsa (di norma oltre i 16 anni) di disturbi bipolari, con l’alternanza di fasi di profonda depressione, atteggiamenti fortemente negativi, lamentele continue e fasi maniacali, in cui l’adolescente appare logorroico, impulsivo e iperattivo.

I mutamenti sociali

Un’interessante lettura della depressione, utile per cogliere alcuni elementi affettivi degli adolescenti di oggi, è proposta da Umberto Galimberti nel suo recente libro L’ospite inquietante. Il nichilismo e i giovani. Il concetto classico di depressione come nevrosi risultante da un conflitto interiore tra una severa norma esterna e il desiderio di trasgredirla apparteneva a una società fondata sull’obbedienza, sulla distinzione chiara tra ciò che è permesso e ciò che è proibito, sul senso di colpa legato alla trasgressione, dominante fino alla metà del secolo scorso. I mutamenti sociali a partire dagli anni ’60-70 hanno diffuso una cultura del superamento del limite, di ogni limite, per cui tutto appare possibile; in essa la depressione ha mutato volto, divenendo una patologia dell’azione, in cui si sperimenta un vissuto di insufficienza e di inadeguatezza rispetto agli imperativi sociali del successo, dell’iniziativa personale, dell’efficienza e della prestazione. Spesso anche la cura adottata si adegua agli standard culturali dominanti: dev’essere efficace e rapida, e si traduce nel ricorso agli psicofarmaci, così come alle droghe da prestazione, come la cocaina.

Vignetta.

Il senso di inadeguatezza

Questa lettura potrebbe sembrare una riedizione della genesi sociale delle patologie psichiche, che si è diffusa negli anni ’60 e ’70, per cui il malato psichico è una persona che non riesce ad adattarsi alle norme del contesto sociale in cui si trova, e ne viene espulso con lo stigma della malattia. Il suo pregio sta però nel mettere in primo piano uno stato emotivo diffuso tra gli adolescenti depressi, che è il senso di inadeguatezza rispetto alle elevate richieste avanzate dal mondo esterno, dal gruppo dei coetanei e dagli adulti. Esso diviene non uno fra i tanti, ma il segnale principale, il sintomo più appariscente di una depressione il cui esito non è scontato.

La sensazione di non farcela a diventare grandi e affrontare le sfide quotidiane, in primo luogo le relazioni con i coetanei e con l’altro sesso, vissute in termini di prestazioni, e cioè di tappe per il raggiungimento del successo, appare come il segnale più evidente di uno stato depressivo in molti adolescenti, soprattutto maschi. L’appellativo in uso tra i ragazzi di "sfigato", e cioè di persona poco capace di gestire i rapporti, non simpatico né brillante, non propositivo né sicuro di sé, diventa una gabbia per l’adolescente.

Dietro a tutto questo c’è frequentemente la difficoltà di trovare un positivo personaggio di identificazione, che per i giovani maschi è in primo luogo il padre. Genitori (padri) opachi, indaffarati o distratti, lontani, magari per una separazione in cui la loro immagine si è gradualmente sbiadita nella mente del figlio per i conflitti tra gli exconiugi o per il ridursi dei tempi di una relazione trascinata stancamente nei week-end alterni, finiscono per non consentire ai giovani figli maschi di trovare in essi un modello in cui identificarsi, col quale magari anche lottare, ma dal quale apprendere il ruolo sociale di maschio, l’unica cosa che le madri, fin troppo amorevoli, non sono in grado di offrire ai figli.

Ne derivano ragazzi che hanno bisogno di sentirsi forti, ma non sanno come fare, perché si sentono troppo fragili. Alcuni scelgono la via di una opposizione feroce al padre, di una assunzione di modalità da "duro", da "uomo che non chiede mai", supplendo come possono con questa maschera a una mancanza di fondamenta più profonda. Altri però finiscono per ritirarsi spaventati, sottraendosi silenziosamente agli impegni scolastici come a quelli sociali, e nascondendo sotto sorrisi imbarazzati e tristi il loro profondo senso di vuoto. Spesso concentrano il proprio sguardo insoddisfatto su un corpo avvertito come "brutto" perché non corrisponde ai canoni di bellezza imperanti. Questo finisce per diventare fonte di colpa per una prestazione mancata, perché non si è abbastanza forti e determinati per frequentare assiduamente una palestra o praticare stabilmente uno sport, e poter accedere alla prestanza garantita dai venditori del fitness.

L’identità delle ragazze

La stessa sensazione di fallimento rispetto all’assunzione dell’identità di genere appartiene alle ragazze, ma con modalità diverse. Anche per l’adolescente femmina si pone il problema dell’apprendistato per diventare donna, ma spesso si trova accanto un modello abbastanza interessante di donna vicina e forte: una madre che lavora, che porta avanti la famiglia, che riesce comunque a essere più accessibile del padre, più presente nella vita quotidiana della figlia. Semmai, è il prezzo che la madre paga per il proprio cammino di emancipazione come donna che, se è troppo alto, si trasmette come causa di debolezza e rischio di fallimento alla figlia. È cioè la madre depressa, disperata, oppure in condizione di sottomissione e isolamento, da cui prende le mosse la figlia a sua volta depressa. È il caso, per esempio, di alcune madri straniere immigrate, poco inserite nel contesto sociale per motivi culturali e/o religiosi, che non consentono alla figlia una identificazione piena e positiva, perché il loro modello di riferimento è "perdente" rispetto ai canoni della femminilità occidentale, basata sull’emancipazione della donna, sul suo inserimento lavorativo, sull’ampliamento degli investimenti affettivi oltre quelli tradizionali rivolti alla famiglia, verso le relazioni sociali. Anche in questi casi, per le ragazze appare difficile modellare un ideale di sé sul genitore dello stesso sesso: come accade ai maschi, ciò può portare a un rifiuto violento e a un "fai da te" delle identificazioni, in cui inventarsi un’identità femminile vincente, magari secondo i facili modelli artificiali del successo televisivo; oppure si approda alla depressione, che a volte diviene anche un (triste) segno di distinzione, per chi vorrebbe essere sé stesso e non riesce a essere come tutti gli altri.

L’angoscia profonda che nasce dalla sensazione del fallimento di un percorso di crescita, dal non sentirsi desiderabili per nessuno, ormai neppure dai genitori (il cui amore non basta più, altrimenti si ripiomba nella condizione infantile), può essere lenita.

È importante in primo luogo riconoscere lo stato depressivo, al di sotto di comportamenti meno sintomatici (gli "equivalenti depressivi"): la noia, il calo del rendimento scolastico, i disturbi somatici (per esempio i dolori addominali o le cefalee), l’esibizionismo, l’irritabilità. Malgrado la loro veste esteriore di attivismo e iniziativa, alcuni di questi comportamenti celano la depressione.

A partire da questo riconoscimento, si può attivare un superamento della situazione da parte dell’adolescente: la presa di consapevolezza da parte dei genitori e degli altri adulti di riferimento, un aumento di attenzione, magari anche una consultazione con uno psicologo bastano a rassicurare alcuni adolescenti che la separazione non è definitiva, che si è trattato di un’interruzione nel percorso di crescita e di distacco dall’infanzia che ha richiesto un pausa di rassicurazione e di riassetto interno.

Se invece l’insieme dei sintomi permane, o addirittura peggiora, si è in presenza di uno stato che richiede interventi più in profondità.

Il sostegno farmacologico

Quando la sofferenza dell’adolescente e dei suoi genitori è difficile da contenere, e dà luogo a un ritiro massiccio, ma soprattutto è molto difficile accedere a essa attraverso la relazione (sia affettiva che terapeutica), si può fare ricorso a un sostegno farmacologico. Ciò deve avvenire con grandissima cautela da parte di chi lo propone e di chi lo prescrive (molte volte il primo è uno psicologo e il secondo uno psichiatra o un neuropsichiatra dell’età evolutiva), perché è sempre presente il rischio della cancellazione farmacologica delle emozioni, come segnala Borgna (2003).

Il farmaco non è la soluzione del problema, ma può essere la sua premessa: smussando le punte degli stati emotivi più acuti, può consentire di aprire lo spazio per pensare la tristezza, perché l’adolescente la utilizzi per capire meglio sé stesso, chi è e quale uomo o donna adulti vuole costruire in questo travaglio.

Il lavoro psicologico serve perché l’adolescente possa calarsi dentro la propria mente "in sicurezza", come quando ci si cala in una grotta o un crepaccio; dando un senso a ciò che gli sta accadendo, alla luce del suo passato e rassicurato circa la prospettiva del suo futuro. In caso di somministrazione di farmaci, la terapia psicologica serve anche per aiutare l’adolescente a dare loro il giusto peso e per lasciarli (di concerto con lo psichiatra) non appena se ne ravvisi la possibilità, senza sentirne la mancanza.

Anche i genitori vanno sostenuti, affinché sappiano cogliere le comunicazioni che l’adolescente invia e riescano a modificarsi, nella consapevolezza che al fondo dei comportamenti di ogni adolescente si può leggere la richiesta agli adulti di modificare i loro atteggiamenti tanto quanto l’adolescente sente che lui stesso sta cambiando (e spesso con la medesima fatica).

In questa ottica, allora, il senso di vuoto al fondo della sofferenza depressiva degli adolescenti può diventare un appello più vasto agli adulti perché si facciano carico di proporre alle giovani generazioni un po’ più di significato che dia un senso, una direzione all’esistenza. La richiesta che giunge da questi ragazzi che sentono il vuoto dentro di sé, malgrado il surplus di stimoli che ogni giorno li sommerge, è un intenso (a volte disperato) bisogno di incontro autentico e di un colloquio appassionato, in cui sentirsi rispettati e riconosciuti da un altro che è prossimo a loro, per poter a loro volta essere altro e prossimo per le persone che incontreranno.

Fabrizio Fantoni

  
BIBLIOGRAFIA

  • Ammaniti M. (a cura di), Manuale di psicopatologia dell’adolescenza, Cortina, Milano 2002.

  • Benasayag M., Schmit G., L’epoca delle passioni tristi, Feltrinelli, Milano 2007 (4 ed.).

  • Borgna E., Le intermittenze del cuore, Feltrinelli, Milano 2003 (2 ed.).

  • Galimberti U., L’ospite inquietante. Il nichilismo e i giovani, Feltrinelli, Milano 2008 (5 ed.).

  • Jammet P., "La depressione nell’adolescente", in Lebovici S., Diatkine R., Soulè M., Trattato di psichiatria dell’infanzia e dall’adolescenza, Borla, Roma 1990.

  • Lanzi G., Aliprandi M.T. e al., La depressione nel bambino e nell’adolescente, Armando, Roma 1994.

  • Muratori F., Palacio Espasa F. e al., "Personalità depressiva e sintomatologia depressiva in età di latenza: continuità o discontinuità dell’espressione clinica", in Giornale di Neuropsichiatria dell’età evolutiva, 1998, a. 18 n. 2.

  • Palacio Espasa Francisco, Depressione di vita, depressione di morte, Cortina, Milano 2004.

  • Penot B., "La depressione nel bambino", in Lebovici S., Diatkine R., Soulè M., Trattato di psichiatria, cit.








 

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