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n. 1 GENNAIO-FEBBRAIO 2009

Sommario

EDITORIALE
Depressione e tristezza: attenti a generalizzare
la DIREZIONE

SERVIZI
Diverse strategie per diverse depressioni
EUGENIO BORGNA

Vivere nell’attesa di una perdita affettiva
ANTONIO ONOFRI, LUCIA TOMBOLINI

Eccesso di richieste e scarsa valorizzazione
JUAN LUIS LINARES

La malinconia e l’invenzione di Freud
ARISTIDE TRONCONI

Accettiamo la tristezza dei figli
MARIATERESA ZATTONI

Quando sono depressi bambini e adolescenti
FABRIZIO FANTONI

DOSSIER
I trent’anni della legge Basaglia
RENATA BRACCO

RUBRICHE
SOCIETÀ
Sentirsi in preda a pensieri tristi
BEPPE DEL COLLE

RICERCA
Famiglie a rischio sociale
ELISABETTA COSTANTINO

RICERCA
Pensare sulla carta
DANIELA MAZZA, MARIA ASSUNTA ZANETTI

CONSULENZA
Disabilità e qualità della vita
ALESSIA TOTA

POLITICHE
Nidi: la domanda e l’offerta
SIMONA TROVATI

EDUCAZIONE
Valorizzare i talenti
FEDERICA MORMANDO

MINORI
Per migliorare l’accoglienza
SAMANTHA TEDESCO

BIOETICA
Florian: 30 anni di attività
MARIA GALLELLI

PASTORALE
L’unione tra Cristo e la Chiesa
PIETRO BOFFI

COMUNICAZIONE
Interpretare i messaggi
ALBERTO SABATINI, SABRINA CONTU

NARRATIVA / SAGGISTICA / RIVISTE

CISF / MONDO

 

DOSSIER - PREGI, LIMITI E DIFFERENZE REGIONALI

I TRENT’ANNI
DELLA LEGGE BASAGLIA
   

  UNA SPERANZA PER I MALATI MENTALI
ESSERE UNA PERSONA COME LE ALTRE
 
di Renata Bracco
(Assistente sociale ASS n. 1 Triestina)
  

Nel 1978 è stata approvata la legge 180 che ha determinato la graduale chiusura degli Ospedali psichiatrici e la progressiva introduzione dei Dipartimenti di salute mentale (Dsm). Da quel momento in poi è stata sviluppata una rete territoriale di servizi che comprende una gamma di strutture a differente intensità assistenziale. I trent’anni successivi hanno visto la contrapposizione – al loro interno e tra di loro – di operatori, familiari, amministratori, politici e settori dell’opinione pubblica. Inoltre la corretta applicazione della legge varia ancora oggi, da regione a regione. Tuttavia l’opera di Franco Basaglia, e di quanti hanno creduto e credono nei principi etici che stanno alla base della riforma, ha ridato speranza a coloro che direttamente o indirettamente vivono, hanno vissuto l’esperienza del disturbo psichico.
  

Trent’anni fa una famiglia in difficoltà per l’assistenza a un congiunto avanti negli anni aveva a disposizione solo o quasi l’accoglienza in una casa di riposo. Oggi una famiglia che attraversi le stesse difficoltà ha a disposizione un vasta possibilità di risposte.

Per la salute mentale è avvenuta la stessa cosa. Trent’anni fa a disposizione delle persone con disturbo psichico e dei loro familiari vi era una scarsa articolazione di risposte. Nel caso di consapevolezza di malattia ci si poteva rivolgere ai Centri di igiene mentale, con i mezzi economici sufficienti allo specialista privato, per i più non restava che l’Ospedale psichiatrico provinciale (Opp) dove si correva il rischio di passare la maggior parte della propria vita.

Un’unica risposta totalizzante per bisogni tanto diversificati, sia per le persone avanti negli anni che per le persone con disturbo psichico. Per queste ultime e per i loro congiunti la situazione è radicalmente cambiata con l’approvazione della legge 180.

Ogni anno circa il 20-25% delle persone con più di 18 anni soffre di almeno un disturbo mentale clinicamente significativo, come si legge in un rapporto pubblicato di recente, che riassume i dati di oltre 45 studi internazionali realizzati su campioni rappresentativi della popolazione generale, sia nei Paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo. I disturbi psichici si presentano in persone di tutte le età e classi sociali. Da ricerche condotte in vari Paesi, compresa l’Italia, è emerso che nel corso di un anno solo il 2,0-2,5% della popolazione adulta viene trattato dai servizi psichiatrici pubblici o privati. Il rischio di un disturbo psichico conclamato per la singola persona e per gruppi di popolazione può essere aumentato da condizioni di malessere legate ai più differenti eventi traumatici e/o stressanti (difficoltà relazionali, conflitti familiari, separazioni, gravi malattie, lutti, ma anche difficoltà economiche, abitative, lavorative, di integrazione sociale).

Le ripercussioni di un disturbo psichico sulla vita di una persona e il carico per i suoi familiari sono estremamente variabili come succede di rado con altre forme morbose.

Nel caso di alcune depressioni lievi e/o di alcune fobie l’impatto del disturbo è pressoché trascurabile o può essere associato a qualche difficoltà transitoria e di poco conto nelle attività della vita quotidiana, nel lavoro, nei rapporti interpersonali e familiari. Per le forme più gravi dei disturbi d’ansia e depressione, o per l’anoressia, le conseguenze nuocciono alla persona, ai familiari, coinvolgono il suo contesto di vita.

Nei disturbi schizofrenici più gravi, le ripercussioni sono all’origine di elevati costi individuali, familiari, sociali ed economici con la compromissione della qualità della vita della persona stessa e del suo contesto relazionale. Perciò le disabilità sociali generate dal disturbo psichico sono differenziate anche a parità di diagnosi. Questo fa sì che la cura e la riabilitazione di una persona che convive con un disturbo psichico grave necessiti di un progetto individualizzato multiprofessionale e multidimensionale con molteplici interventi: trattamento farmacologico, attività clinica rivolta alla persona e al contesto, interventi finalizzati all’inclusione sociale (lavoro, casa, rete sociale), gestione dei momenti critici anche in ricovero ospedaliero, percorsi abilitativi e riabilitativi con intensità differenziate (Centro diurno, struttura residenziale).

La complessità delle modalità di cura e riabilitazione dal disturbo psichico per le persone che ne abbiano fatto esperienza cozzava, 30 anni fa, con l’Opp che rispondeva sostanzialmente ai bisogni di custodia degli alienati espressi dalle normative vigenti più che ai bisogni di diagnosi, cura e riabilitazione e prevenzione.

Le leggi sulla salute mentale

La prima legge nazionale sull’assistenza psichiatrica, intitolata Disposizioni e regolamenti sui manicomi e sugli alienati, venne promulgata nel 1904 dal Governo Giolitti e completata nel 1909 con il regolamento dei manicomi. È il primo "testo unico" delle varie legislazioni che costellavano la materia degli alienati. In quanto legge di ordine pubblico essa metteva in primo piano il bisogno di protezione della società dai malati di mente, subordinando la cura alla custodia. L’internamento manicomiale così veniva motivato: «Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette da qualsiasi causa d’alienazione mentale quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo»(L. 36/1904).

Il ricovero avveniva con la certificazione di un medico e l’ordinanza del questore. Entro 15 giorni il direttore del manicomio doveva trasmettere al procuratore della Repubblica una relazione scritta; entro 30 giorni la persona veniva o dimessa o sottoposta a "ricovero definitivo", privata dei diritti civili e interdetta con la nomina di un tutore. L’eventuale cessazione del ricovero definitivo era vincolata a una certificazione di guarigione sotto la diretta responsabilità del direttore, a meno che la famiglia non "ritirasse l’alienato" con l’autorizzazione del tribunale. L’assistenza psichiatrica era amministrata dalle Province. Queste procedure sono rimaste inalterate fino al 1968, allorché venne varata la legge Mariotti che, oltre a istituire il ricovero volontario introducendo anche la possibilità di trasformare il ricovero coatto in volontario, promuove attività di prevenzione e di cura post ricovero nel territorio (Centro d’igiene mentale).

La fine dell’internamento

Il 13 maggio 1978 l’approvazione della legge 180 sancisce la vittoria del movimento riformista guidato da Franco Basaglia. La legge viene approvata nell’urgenza del referendum abrogativo. Entra in vigore e impone la chiusura dei manicomi, regolamenta il trattamento sanitario in psichiatria e istituisce i servizi di salute mentale. Ha vita brevissima perché il 23 dicembre 1978 confluisce nella legge 833/78 che sancisce la nascita del Servizio sanitario nazionale.

Quando si approva la legge 180, esistono in Italia 76 manicomi con oltre 94.000 posti letto. La legge 180 stabilisce altresì che negli ospedali psichiatrici non si debba più ricoverare nessuno, mentre vengono concesse deroghe – rinnovate per quasi due decenni – all’ammissione di pazienti. Gli ospedali psichiatrici diventano strutture a esaurimento, e nel marzo 1999 il Ministero della Sanità ne annuncia l’avvenuta chiusura.

La legge 180 venne emanata come legge-quadro che rinviava a un documento programmatico successivo: «I criteri e gli indirizzi ai quali deve riferirsi la legislazione regionale per l’organizzazione dei servizi fondamentali e per l’organico del personale..., le norme generali per l’erogazione delle prestazioni sanitarie, gli indici e gli standard nazionali». Tale normativa vedrà la luce 16 anni dopo con l’approvazione nel 1994 del primo Progetto obiettivo tutela salute mentale (Potsm). Solo nel 1999 con il secondo Potsm, che non ha carattere regolamentare, si precisano quali debbano essere le strutture e i servizi dei Dipartimenti di salute mentale (Dsm), se ne definiscono gli standard di funzionamento e di fatto si confermano, sviluppandoli ulteriormente, i contenuti della legge 180. Si conclude così un ciclo, durato oltre 20 anni, di dismissione degli Opp e di avvio e sperimentazione della riforma.

Contenuti innovativi

La legge postula un diverso approccio ai disturbi psichici, modificando gli obiettivi fondamentali dell’intervento pubblico dal controllo sociale delle persone internate alla promozione della salute e alla prevenzione dei disturbi psichici e spostando l’asse portante dagli interventi fondati sul ricovero ospedaliero a quelli incentrati sui servizi territoriali che rispondono ai bisogni di salute espressi dal territorio di competenza.

La legge 180 stabilisce che in psichiatria il trattamento sanitario, di norma volontario, viene effettuato, come la prevenzione e la riabilitazione, nei presidi e nei servizi extra ospedalieri, operanti nel territorio. Qualora vi siano «alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici», e si siano rivelati inefficaci tutti i tentativi in tal senso, persistendo il rifiuto delle cure da parte del soggetto, può essere richiesto il Trattamento sanitario obbligatorio (Tso) che ha una durata di 7 giorni rinnovabili. Nel caso in cui si reputi necessaria la degenza ospedaliera, il Tso verrà eseguito presso i Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (Spdc) istituiti presso gli ospedali generali. Durante il Tso occorre fare ogni sforzo per ricercare il consenso alle cure da parte del paziente.

Organizzazione dei servizi

Di concerto alla graduale chiusura degli ospedali psichiatrici vi è stata la progressiva introduzione dei Dipartimenti di salute mentale (Dsm) che coordinano un’intera gamma di strutture a differente intensità assistenziale: Centri di salute mentale (Csm), Centri diurni (Cd), Day-hospital (Dh), Strutture residenziali (Sr) e Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (Spdc), con un massimo di 16 posti letto. Nel 1999 il processo di superamento degli ex ospedali psichiatrici risulta concluso in via definitiva.

Le informazioni sulla rete dei servizi a tutela della salute mentale in Italia sono tuttora frammentarie. Non è stato attivato ancora un "Sistema informativo nazionale per la salute mentale" che rilevi le strutture (quante sono, dove, con quali orari di apertura, per quanti giorni all’anno), i processi (quante persone si rivolgono ai servizi di salute mentale, che tipo di risposte ricevono, dopo quanti giorni, se l’attività a domicilio è abituale, per quante persone...) e gli esiti (conclusioni concordate del rapporto terapeutico, ripresa del lavoro e suo inizio ex novo grazie al supporto dei servizi di salute mentale, ripetuti ricoveri con le modalità del Tso per le persone già note al Csm...).

Il vuoto informativo è stato in parte tamponato dai Progetti Progres (vedi box). Sono tre studi finanziati dal Ministero della Salute, con il contributo scientifico dell’Istituto superiore della sanità, che hanno permesso nel corso di questo decennio di mappare la rete dei servizi di salute mentale presenti nel territorio nazionale: nel 2000 le strutture residenziali (Progres Sr), nel 2001 le strutture di ricovero per pazienti in fase di acuzie (Progres Acuti) e infine nel 2005 i centri di salute mentale territoriali (Progres Csm). I tre studi, condotti a qualche anno di distanza l’uno dall’altro, rimangono tuttora, da quel che è dato sapere, le uniche ricerche che forniscono una panoramica nazionale sui servizi di salute mentale.

Il Dsm

Il Progetto obiettivo tutela salute mentale 1999 - 2000 indica con i termini Dipartimento di salute mentale (Dsm) il modello organizzativo per l’assistenza psichiatrica della popolazione adulta. Prevede che ogni Azienda sanitaria istituisca il Dsm inteso come sede organizzativa che coordina un’ampia rete di servizi che si articolano in strutture a differente intensità assistenziale.

In Italia ci sono 210 Dsm. Per 167 di questi il territorio di competenza coincide con l’intero territorio della Asl. 103 Dsm (49%) servono una popolazione inferiore ai 250.000 abitanti mentre in altri 20 (9%) il bacino di utenza è di oltre 500 mila abitanti. Vi sono anche 3 Dsm nel cui territorio di competenza risiede una popolazione di oltre un milione di persone.

La mission del Dsm secondo il Potsm 1999 - 2000 dovrebbe essere principalmente la presa in carico dei pazienti gravi: nel 63,8% dei Dsm (134) il regolamento nel quale si definisce tale mandato è stato approvato con delibera tra il 1976 e il 2006.

30 Dsm (14,28%) rispondono ai bisogni di salute di popolazioni specifiche attraverso punti di accoglienza della domanda quali: servizi per l’handicap psichico, psicoterapia, ansia e depressione, disturbi del comportamento alimentare, servizi socio-psichiatrici, servizi rivolti ai giovani all’esordio psicotico.

I Centri di salute mentale

Secondo il Potsm 1999 - 2000 il Csm è la sede organizzativa dell’équipe degli operatori e del coordinamento degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale nel territorio di competenza.

I Csm (Cps - Centri psico-sociali in Lombardia), sono 707, omogeneamente distribuiti sul territorio nazionale con la sola eccezione del Molise dove non sono stati attivati. Il Potsm 1999 - 2000 prevede che «il Csm sia attivo, per interventi ambulatoriali e/o domiciliari, almeno 12 ore al giorno per 6 giorni la settimana».

Gli standard previsti sono soddisfatti in una piccola parte dei Csm italiani. Solo 112 Csm (15,8%) sono aperti almeno 72 ore su 6 giorni la settimana. Tra di essi figurano i Csm del Friuli Venezia Giulia, alcuni Csm campani e sardi. Nelle 3 regioni questi Csm sono aperti 24 ore al giorno, 7 giorni su 7 e sono dotate di 6 - 8 posti letto per il ricovero delle persone in contatto.

Gli orari di accesso al pubblico sono perciò diversificati e spaziano da orari di apertura di 2 ore al giorno (valore minimo rilevato nel Progres Csm nel 2005) ad aperture pressoché continuative. L’apertura media è di 61 ore settimanali, frequente l’orario ridotto nei prefestivi e festivi e la chiusura completa.

L’accesso al Csm è vincolato a un invio da parte di un medico in 93 Csm (13%) mentre in 452 l’accesso è subordinato al pagamento del ticket. Una persona che ritiene di avere bisogno di un contatto specialistico non urgente con il Csm deve attendere mediamente quasi 8 giorni (7,80). In quasi 2/3 dei Csm (59,3 %) l’accesso è regolato dalla lista d’attesa mentre il restante 1/3 accoglie la domanda in tempo reale o quasi. Circa la metà dei Csm che hanno fornito queste informazioni hanno un lista d’attesa superiore agli 8 giorni, di questi 82 Csm possono fissare il primo colloquio solo a 2 settimane dalla richiesta con un’attesa massima di 75 giorni (2 mesi e mezzo!).

Nel corso del trimestre del 2005, in cui vi è stata la raccolta di informazioni del Progres Csm, oltre mezzo milione di persone, circa 520.000, sono state in contatto con almeno un Csm. Le persone in contatto con i Csm sono state 457.146, ma un centinaio di Csm (125) non ha fornito le informazioni richieste sulla numerosità dell’utenza per cui il dato è stato stimato.

Grafico 1.

Il personale e gli interventi

Se tra le persone il cui quadro diagnostico ci è noto, immaginiamo un gruppo di 20 tra queste ci saranno quasi 6 che soffrono di un disturbo psicotico, quasi 5 di un disturbo del tono dell’umore, le restanti vivono situazioni di malessere dovute a disturbi d’ansia o ad altre forme morbose.

A disposizione di questo esercito di persone in difficoltà che si sono rivolte al Csm, vi sono 14.934 professionisti, in equivalenti a tempo pieno: psichiatri, psicologi, infermieri, assistenti sociali, educatori, tecnici della riabilitazione, eccetera (vedi grafico 1).

Nei Csm italiani lavorano in media circa 15 operatori e operatrici. L’équipe media è composta da 4 medici psichiatri, 1,5 psicologo, quasi 8 infermieri e quasi 2 tra assistenti sociali, educatori, tecnici della riabilitazione. Il Csm medio, nel trimestre esaminato, è stato contattato da circa 730 persone per le quali i 15 operatori e operatrici hanno predisposto gli interventi necessari.

La numerosità del personale risente di significative differenze regionali per cui abbiamo 8 regioni (Valle d’Aosta, Lombardia, Veneto, Marche, Abruzzo, Puglia, Basilicata, Sicilia) in cui per 100.000 abitanti il personale del Csm è tra le 15/20 unità. In compenso in altre 4 realtà regionali (P.A. Trento, Toscana, Umbria, Campania) sono a disposizione oltre 30 unità/100.000 abitanti. Il Friuli Venezia Giulia si discosta dalle altre regioni con 50 unità/100.000 abitanti. La differenza è dovuta al fatto che nel Csm 24 ore (aperto 24 ore su 24), sono disponibili 6/8 posti letto per il ricovero dell’utenza in crisi e il personale si fa carico anche dell’assistenza psichiatrica delle persone ricoverate nel servizio.

In mancanza di un sistema informativo nazionale per la salute mentale non ci sono informazioni esaustive relative alle attività svolte da tutti i Csm italiani. Sono invece disponibili le informazioni riguardanti il 2005 sulla mobilità del Csm nel territorio ovvero: il Csm si pone in una posizione di attesa dei pazienti nella sede del servizio o interviene anche nel territorio nel perseguimento dei suoi obiettivi che sono prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione? (vedi grafico 2)

Tre regioni su 19, inoltre, sono esemplari nell’attività domiciliare: per ogni 100 persone in contatto con i Csm nel Friuli Venezia Giulia si interviene fuori sede per oltre 74 di esse, nella P.A. di Trento per 44, in Liguria per 35. Fanalini di coda sono la Valle d’Aosta e la Sardegna che intervengono in altre sedi per 8 e 10 persone su 100.

I dati forniti dai responsabili in questo tipo di ricerche fanno apparentemente emergere un’ampia disponibilità di interventi di vario tipo che vanno interpretati con cautela, dal momento che si tratta di affermazioni non sottoposte a verifica e, soprattutto, perché essi non consentono di discriminare tra la disponibilità di specifiche modalità di intervento e il loro effettivo utilizzo.

Esaminando solo uno degli interventi proposti e cioè le attività di gruppo rivolte ai familiari delle persone in contatto con il Csm si scopre che 185 Csm, il 26,2%, dichiarano che non se ne occupano e non svolgono, se non in casi eccezionali, attività di gruppo rivolte ai soli familiari. Escludendo dai conteggi i 64 Csm che non hanno fornito le informazioni richieste, quasi 1 Csm su 3, il 29%, non sviluppa questo tipo di attività!

Grafico 2.

La gestione dei ricoveri

La graduale chiusura degli ospedali psichiatrici e la progressiva introduzione del modello organizzativo del Dsm, ha fatto sì che il ricovero delle persone con disturbo psichico avvenisse all’interno dell’ospedale generale, nel Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (Spdc) che è parte integrante del Dsm anche se situato nella struttura ospedaliera.

Nelle 20 regioni partecipanti al Progres Acuti (con la sola esclusione della Sicilia e di 4 Spdc lombardi) sono presenti 262 Spdc con 3.431 posti letto. Nelle stesse regioni sono inoltre attive 23 Cliniche psichiatriche universitarie (Cpu) con circa 400 posti letto. I posti letto restanti sono distribuiti tra i 16 Csm 24 ore (Campania, Friuli Venezia Giulia) e i 6 Centri crisi, entrambi con 98 posti letto. In Toscana sono disponibili i 20 posti letto attivabili al bisogno presso i reparti di medicina.

Nel complesso in Italia (Sicilia esclusa), vi sono 4.113 posti letto nelle strutture pubbliche con una media di circa 13 posti per struttura; con lo 0,79 posti letto/10.000 abitanti. Le Case di cura (Cdc), ubicate in 10 tra le 20 regioni censite, sono 54, con 4.862 posti letto con una media di 90 posti per struttura e quasi 1 posto letto ogni 10.000 abitanti. Il Lazio, la Campania e la Calabria hanno il minor numero di posti letto nelle strutture pubbliche e presentano la più elevata concentrazione di posti letto in casa di cura (vedi tabella 1).

La degenza media delle persone ricoverate nelle strutture pubbliche del Nord-Est risulta pressoché doppia (24 giorni) rispetto alla degenza media nel Sud (12 giorni). È del tutto probabile che la scarsità di posti letto nelle strutture pubbliche nel Meridione d’Italia determini un’accelerazione della dimissione, con degenze più brevi rispetto ad aree del Paese fornite di un maggior numero di posti letto. La scarsità di posti letto per acuti si accompagna a maggiori costi assistenziali complessivi, causati dal riversarsi delle necessità di ricovero in altre strutture o aree geografiche.

In tutte le strutture, pubbliche e private, la presenza del personale è assicurata nell’arco delle 24 ore.

Tabella 1.

Il programma Progres Acuti ha raccolto i dati d’attività riferiti all’anno 2001. In media in ogni Spdc e Cpu vi è un ricovero al giorno mentre nelle Cdc, che hanno capienze maggiori, i ricoveri sono stati quasi due al giorno.

Nelle strutture pubbliche che hanno fornito le informazioni sono state ricoverate circa 72.000 persone per complessivi 103.250 ricoveri. Le giornate di ricovero sono state 1.227.679 con una durata media di 12 giorni.

Nelle Cdc sono state ricoverate 23.097 persone per complessivi 35.880 ricoveri. Le giornate di ricovero sono state 1.252.049 con una durata media di 35 giorni.

Nessuna Cdc accoglie le persone ricoverate in Tso. Tutti gli Spdc (fuorché due per motivi logistici), alcune Cpu ed alcuni Csm 24 ore accolgono le persone ricoverate con le modalità del Tso.

Rispetto al totale dei ricoveri annui, i ricoveri con le modalità del Tso sono stati 12.793, il 12,9% del totale e hanno coinvolto 966 persone. Laddove i posti letto pubblici sono numericamente scarsi, come nel Sud, la proporzione di ricoveri in regime di Tso è circa doppia rispetto alle restanti aree, verosimilmente nel tentativo di "forzare" il ricovero attraverso lo strumento del Tso.

Da ricerche condotte in Europa emerge l’esistenza di un gran numero di reparti psichiatrici ospedalieri con le porte aperte, in contraddizione con quanto rilevato nella nostra nazione dove circa l’80% degli Spdc ha le porte d’ingresso chiuse a chiave.

Circa la metà degli Spdc e delle Cpu e quasi la totalità delle Cdc non hanno la disponibilità del ricovero sulle 12 ore in day-hospital per contrastare l’evoluzione di situazioni critiche nel paziente e/o alleggerire il contesto di vita e la gravosità del carico familiare.

Nelle 301 strutture pubbliche lavorano 8.058 persone, nelle Cdc 2.384. La disponibilità di personale a tempo pieno, di qualsiasi profilo professionale, per posti letto varia in maniera marcata, negli Spdc per ogni posto letto ci sono almeno due unità di personale, nelle Cdc per due posti letto circa un’unità. La numerosità del personale nelle strutture pubbliche dipende dal numero di posti letto più basso che nelle Cdc e dall’insieme dei pazienti accolti rispetto ai servizi ospedalieri pubblici.

Le strutture pubbliche e le Cdc ricoverano tipologie parzialmente diverse di pazienti. Da un lato solo le strutture pubbliche ricoverano con le modalità del Tso, mentre dall’altro i criteri di esclusione che le Cdc adottano sono di solito più restrittivi per cui spesso non ammettono le persone particolarmente difficili e a rischio (per esempio persone con comportamenti aggressivi dovuti al disturbo di cui soffrono o con elevato rischio suicidario). Dai risultati ottenuti nel census-day nazionale dell’8 maggio 2003 è emerso che le strutture pubbliche tendenzialmente ricoverano persone più giovani e di sesso maschile, mentre le Cdc tendono a ricoverare persone più anziane e di sesso femminile.

Sebbene la totalità degli Spdc siano stati aperti negli ultimi 30 anni, e solo 7 Cpu (30%) fosse attiva prima del 1978, 7 Spdc sono ubicati in locali al di sotto del livello stradale, 111 Spdc (42%) non hanno nemmeno una camera singola e molti hanno un considerevole numero di camere di degenza a 3 o 4 letti. Meno di due Spdc su tre hanno uno spazio aperto accessibile alle persone ricoverate e tra questi circa la metà non ha una sala di soggiorno.

Le Strutture residenziali

Secondo il Potsm 1999 - 2000, si definisce Struttura residenziale (Sr) «una struttura extra-ospedaliera in cui si svolge una parte del programma terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativo per utenti di esclusiva competenza psichiatrica con lo scopo di offrire una rete di rapporti e di opportunità emancipative, all’interno di specifiche attività riabilitative».

Nelle regioni italiane si utilizzano terminologie diverse per indicare le Sr che generalmente rispondono a funzioni diverse:

La funzione socioassistenziale per persone con disturbo psichico e ridotte capacità di vita autonoma, che richiedono un sostegno per le attività della vita quotidiana e/o che traggono vantaggio dalla vita comunitaria. Il supporto del personale può essere programmato con una certa flessibilità, in relazione ai diversi bisogni e livelli di autonomia degli ospiti;

La funzione terapeutico-riabilitativa risponde ai bisogni di persone con disturbi rilevanti e importanti disabilità che necessitano di programmi terapeutico-riabilitativi individualizzati e continuativi per tempi differenziati e che non possono contare né sulla rete familiare, perché assente o inadatta a offrire un sostegno, né sulla rete sociale. Il supporto del personale è solitamente diurno-notturno.

Le Sr si differenziano per l’intensità assistenziale che prevede la presenza di personale sulle 24 ore (alta intensità), sulle 12 ore (media intensità) e a fasce orarie (bassa intensità).

Nel 2000 sono state censite 1.370 Sr con 4 o più posti residenziali per complessivi 17.138 posti.

1.005 case erano strutture ad alta intensità, quasi 3 su 4, 335 a media intensità e solo per 30 abitazioni l’assistenza era fornita a fasce orarie. Oltre la metà, 692 case, era stata aperta dopo il 1996, probabilmente nell’urgenza delle normative relative al superamento dell’ospedale psichiatrico. Delle restanti abitazioni, 265 case erano state aperte prima del 1990 e altre 406 nello scorcio degli anni Novanta compreso tra il 1990 e il 1996.

Nelle Sr vi sono circa 12,5 posti per Sr e un tasso di posti residenziali per 10.000 abitanti pari a quasi 3 posti (superiore allo standard del Potsm 1999 - 2000 pari a 2/10.000). La dotazione di Sr è risultata molto variabile tra le varie aree d’Italia. I Dsm in quegli anni gestivano quasi la metà delle Sr. Per quanto riguarda gli operatori, nelle Sr lavoravano 11.240 operatori in equivalenti a tempo pieno, più una quota significativa di operatori a tempo parziale; il numero medio di operatori per Sr è di quasi 14.

Le persone ospitate nelle Sr erano 15.943; il 58%, di esse, 9.319 persone, non è mai stato ricoverato in ospedale psichiatrico, mentre il restante 40% era composto da ex degenti dell’Opp e una piccola quota di 253 persone proveniva all’ospedale psichiatrico giudiziario. Circa la metà delle Sr ospitava prevalentemente persone comprese nella fascia di età tra 40 e 59 anni.

Dal Progres Sr emerge un’ampia variabilità nella dotazione di Sr tra le varie regioni e P.A., che è correlata alla dotazione di altre strutture assistenziali psichiatriche. La maggior parte delle Sr fornisce un’assistenza di tipo intensivo, e nel 2000 mancava quel range differenziato di strutture, in termini di intensità assistenziale, livelli di autonomia ecc., considerato come ottimale per il trattamento prolungato di persone con livelli di grave disabilità che possono evolvere nel tempo.

Difficoltà d’applicazione

La precedente panoramica dei servizi di salute mentale ha illustrato una massiccia variabilità negli aspetti strutturali, nelle forme organizzative e nelle risorse umane impegnate.

Le tipologie strutturali fisico-architettoniche sono ancora insoddisfacenti in molti servizi di salute mentale anche se da lungo tempo è riconosciuta l’importanza essenziale che hanno, ai fini dei percorsi di ripresa e del benessere psicologico dei pazienti e delle équipe, le caratteristiche di design e di vivibilità degli ambienti di ricovero. L’assistenza medica non può essere separata dai luoghi fisici in cui essa è erogata. Se ciò è vero per l’assistenza sanitaria in generale, è ancor più vero per la salute mentale e ha rilevanti implicazioni con lo stigma da sempre correlato alle persone con disturbo psichico, che sono state storicamente (mal)trattate in spazi disumani e degradanti, come i manicomi.

Le forme organizzative sono deludenti relativamente a orari di apertura, attitudine alla mobilità nel territorio, sostegno ai familiari per il carico oggettivo (assistenza) e soggettivo (senso di colpa, fallimento, vergogna), continuità terapeutica tra il servizio territoriale e il servizio ospedaliero, scarsità di posti letto nelle strutture pubbliche, porte chiuse negli Spdc e violazione del corpo con la contenzione.

Le risorse umane impegnate sono in qualche realtà regionale troppo scarse, 15 operatori e operatrici per 100.000 abitanti. Sono ben distanti dagli standard previsti dal primo Potsm che indicava 1 operatore ogni 1.500 abitanti. Un’area di 100.000 residenti dovrebbe avere a disposizione 66 operatori e operatrici per la salute mentale.

Dall’approvazione della legge 180 al superamento degli Opp nel 1999 sono trascorsi 20 anni. L’equità di accesso al trattamento non è sempre garantita. Gli esiti risentono delle forme organizzative dei servizi di salute mentale alquanto differenziate tra le varie regioni italiane. Più che di riforma della legge 180 sarebbe opportuno un intervento di riordino con la definizione di standard vincolanti per quanto attiene gli aspetti organizzativi che tanto incidono sulla vita delle persone con disturbo psichico, sui loro familiari e sul loro contesto di vita. La contrapposizione – al loro interno e tra di loro – di operatori, familiari, amministratori, politici e settori dell’opinione pubblica è il risultato della disomogenea applicazione delle linee di indirizzo e dei gravi ritardi delle leggi regionali in qualche caso frammentarie e contraddittorie rispetto alla legge nazionale.

Speranze per i malati

Quando ho iniziato a lavorare nel 1978 a Trieste ho conosciuto familiari disperati che chiedevano: «Mettete mio figlio da qualche parte». Oggi i familiari non chiedono più l’internamento dei loro cari ma si arrabbiano con gli operatori e le operatrici dei Csm perché non facciamo abbastanza per l’inserimento lavorativo del loro figliolo.

L’opera di Franco Basaglia, dei suoi collaboratori e di quanti hanno creduto e credono nei principi etici che stanno alla base della riforma, ha ridato speranza alle persone che vivono, hanno vissuto l’esperienza del disturbo psichico e ai loro familiari e ha iniziato ad abbattere lo stigma che ha sempre circondato le persone con disturbo psichico.

A esse, a quelle che hanno fatto l’esperienza della sofferenza del disturbo psichico, a quelle che tuttora ne soffrono, a quelle che vi convivono, è stata offerta la possibilità della ripresa, della guarigione, dello sviluppo delle proprie attitudini, l’opportunità di un lavoro, di una casa, di avere degli amici, di godere di una vita piena e serena, di essere una persona come le altre nel mondo dei vivi e non uno schizofrenico, un bipolare, un depresso abbandonato in un manicomio. Scrivendo dei lager nazisti, Primo Levi (1919-1987) descrive perfettamente questa condizione:

«Si immagini ora un uomo a cui, insieme con le persone amate, vengano tolti la sua casa, le sue abitudini, i suoi abiti, tutto infine, letteralmente tutto quanto possiede: sarà un uomo vuoto, ridotto a sofferenza e bisogno, dimentico di dignità e discernimento, perché accade facilmente a chi ha perso tutto di perdere anche se stesso» (Primo Levi, Se questo è un uomo, 1947).

Le proposte di riforma della legge 180 si sono succedute nel corso del tempo, attualmente in Parlamento ne giacciono tre, una in particolare propone la creazione di strutture "umanizzate" con 200 posti letto per il ricovero delle persone con disturbo psichico acuto.

«...la cosa importante è che abbiamo dimostrato che l’impossibile diventa possibile. Dieci, quindici, vent’anni fa era impensabile che il manicomio potesse essere distrutto. Magari i manicomi torneranno a essere chiusi più chiusi di prima, io non lo so, ma ad ogni modo abbiamo dimostrato che si può assistere la persona folle in altra maniera, e questa testimonianza è fondamentale. Non credo che il fatto che un’azione riesca a generalizzarsi vuol dire che si è vinto. Il punto importante è un altro: che ora si sa cosa si può fare. È quel che ho detto già mille volte: nella nostra debolezza, in questa minoranza che siamo, noi non possiamo vincere perché è il potere che vince sempre. Noi possiamo al massimo convincere e nel momento in cui convinciamo, noi vinciamo, cioè determiniamo una situazione di cambiamento difficile da recuperare». (Franco Basaglia, Conferenze brasiliane, 1979).

Renata Bracco
   

I progetti di ricerca Progres

Le informazioni presentate sono state raccolte grazie ai tre progetti Progres. Le tre ricerche hanno fornito importanti informazioni di particolare rilievo per l’attuale sistema dei servizi psichiatrici: Csm, Strutture di ricovero, Strutture residenziali. L’esperienza fatta con i Progres dimostra che è possibile, utilizzando le risorse disponibili all’interno del Ssn, progettare e concludere, con efficienza, in tempi rapidi e con costi contenuti, progetti di ricerca multicentrici di ampia portata. I tre progetti hanno ottenuto un finanziamento complessivo di 700.000 euro.

L’Istituto superiore di sanità ha dato un contributo fondamentale nella metodologia e nel coordinamento con Piero Morosini, prematuramente scomparso a settembre, Giovanni De Girolamo e Angelo Picardi.

La rete collaborativa che si è venuta a comporre ha permesso di raccogliere le informazioni su tutto il territorio nazionale. L’hanno costituita operatori e operatrici dei Dsm italiani, delle case di cura convenzionate, delle strutture residenziali gestite dal privato profit e non profit; vi è stato il contributo degli assessorati regionali e delle Asl che le hanno sostenute. Il valore aggiuntivo è stato proprio questo: personale che, oltre ad assolvere l’impegno quotidiano nei servizi sanitari di appartenenza, si è impegnato nel settore, per molti di noi nuovo, della ricerca.

 

Situazione in Friuli

Il perno organizzativo dei Dipartimenti di salute mentale del Friuli Venezia Giulia è costituito da 15 Centri di salute mentale attivi sulle 24 ore, 7 giorni su 7. Sono dotati di 6-8 posti letto per 114 complessivi. Ogni Csm serve la popolazione di un distretto sanitario. Per accedere ai Csm non sono necessarie formalità di tipo burocratico e la domanda può essere posta direttamente al Csm competente dalla persona interessata e/o da terze persone coinvolte.

La rete di servizi dei Dsm è improntata sul lavoro territoriale finalizzato a garantire la continuità terapeutica. La presenza di un’équipe multiprofessionale permette, per le persone in contatto con il Csm, la messa a punto di programmi terapeutici individualizzati e multidimensionali finalizzati all’inclusione sociale.








 

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