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n. 2 MARZO-APRILE 2009 EDITORIALE SERVIZI
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RICERCA / AUTOLESIONISMO
Perché ci si autoferisce? di
Irene Sarno Anche se maggiormente diffuso nella popolazione clinica, l’autoferimento sta crescendo in modo preoccupante tra chi non presenta patologie gravi, e soprattutto tra gli adolescenti. Una serie di studi condotti in Italia ha di recente messo in luce le possibili cause di questo comportamento oltre che i segnali per saperlo riconoscere nelle vittime. L'autoferimento o Self-Injury (SI) può essere definito come l’alterazione deliberata e diretta dei tessuti corporei senza una cosciente intenzione suicidaria, ma che risulta in ferite abbastanza gravi da essere evidenti a un osservatore esterno (Gratz, 2001). Tra questi comportamenti potremmo includere: tagliarsi (cutting) con una lametta o con un coltellino; provocarsi delle piccole bruciature con un accendino o una sigaretta, mordersi, provocarsi dei lividi, conficcarsi piccoli oggetti appuntiti nella pelle, ecc. Benché i soggetti di solito riferiscano un metodo preferenziale per il SI, la maggior parte di essi utilizza metodi multipli. Il SI è un comportamento in preoccupante crescita, che sempre più frequentemente giunge all’attenzione dei ricercatori e dei clinici (Gratz, 2001). Nonostante risulti maggiormente diffuso in campioni clinici (specialmente in soggetti con disturbo borderline di personalità e disturbi alimentari), ricerche recenti hanno mostrato che il SI è molto più diffuso di quanto si pensasse inizialmente anche in campioni non clinici. Come spesso accade in ambiti simili, i confini, le sfumature, le motivazioni legate al fenomeno sono estremamente varie con aspetti sia sociologici sia psicologici o psicopatologici. Chi sono gli autoferitori A lungo si è parlato degli autoferitori esclusivamente al femminile; in realtà dati recenti mostrano come il comportamento possa essere ugualmente diffuso tra gli uomini e le donne e sia trasversale rispetto ai dati socioeconomici e alla razza. Il comportamento sembra fare il suo esordio nella prima o media adolescenza (13-18 anni), avere un picco nella prima età adulta e poi decrescere a poco a poco nell’età adulta. Si tratta, dunque, per lo più di adolescenti e giovani adulti. La diffusione dell’autoferimento sembra in continuo aumento sia nella popolazione generale che in quella clinica (Boyce et al., 2001; Walsh e Rosen, 1988). Naturalmente la diffusione del SI varia molto nelle diverse popolazioni prese in considerazione. La prevalenza è stata stimata intorno al 4% in campioni non clinici nordamericani (Briere e Gil, 1998; Klonsky et al., 2003) e si colloca in un raggio compreso tra il 4% e il 20% in campioni clinici adulti (Darche, 1990; Doctors, 1981; Langbehn e Pfohl, 1993). Ancora più impressionanti sono i dati provenienti da altri studi che hanno utilizzato campioni di studenti della scuola superiore o universitari, che rilevano una diffusione del SI compresa tra il 12% e il 39% (Favazza et al., 1989; Ross e Heath, 2002; Sarno et al., 2007), mostrando dunque come questa sia la popolazione più a rischio. In campioni clinici di adolescenti l’incidenza sale drammaticamente, arrivando al 41% (Darche, 1990) e al 61% (Di Clemente e coll., 1991). Infine un’indagine condotta con i terapeuti rivela che il 47% di questi ha visto almeno un adolescente con SI. Le motivazioni principali Quali sono i moventi che portano gli individui a ferirsi e, di conseguenza, le funzioni che tale comportamento svolge? Non è semplice riuscire a determinare esattamente quali siano le ragioni che inducono a ferirsi; ciò è dovuto al fatto che tale comportamento può assumere significati differenti per ciascun soggetto, in funzione della propria esperienza personale e del contesto ambientale in cui essa ha avuto luogo (Sarno, 2008). Il comportamento di autoferimento potrebbe, ad esempio, essere messo in atto per cercare di padroneggiare le intense emozioni che l’autoferitore sente dentro di sé e che non è in grado di gestire in altri modi, per "sentirsi vivi" attraverso la vista del sangue, per esprimere rabbia o disprezzo nei confronti di sé (Klonsky, 2007), per prendersi cura di sé attraverso la medicazione delle ferite (Alderman, 1997), per esprimere agli altri propri pensieri e sentimenti attraverso le ferite e le cicatrici (cfr. Sarno, 2008; Alderman, 1997; Conterio et al., 1998). È possibile, invece, osservare un notevole consenso sulla descrizione del modo in cui il comportamento di autoferimento si presenta e procede, al di là del fatto che sia i metodi usati sia il contesto in cui il comportamento si manifesta possano variare in modo significativo da persona a persona. Cinque tappe fondamentali Leibenluft e collaboratori (1987) hanno analizzato le diverse osservazioni proposte e hanno ipotizzato una concettualizzazione della fenomenologia del SI in 5 tappe. Innanzitutto si osserva un evento precipitante (1), ad esempio un abbandono (percepito o reale) o una minaccia di abbandono. L’evento determina la comparsa di emozioni negative quali ansia, tensione, rabbia o paura, che il soggetto non riesce a verbalizzare e che crescono progressivamente fino a diventare intollerabili (2). A questo punto ci sono tentativi di evitare il comportamento, che spesso, ma non sempre, viene preceduto da esperienze di dissociazione/depersonalizzazione e senso di isolamento dagli altri (3). Il comportamento viene messo in atto, di solito accompagnato da analgesia parziale o totale (4) ed è seguito immediatamente dalla sensazione, seppur breve, di sollievo dalle emozioni non tollerate (5). Occasionalmente i pazienti riportano sensazioni di colpa o disgusto, ma l’immediata risposta di sollievo dalla tensione è di gran lunga la più comune (Suyemoto, 1998). Il soggetto torna a una condizione di normalità prima che il ciclo inizi di nuovo (Darche, 1990; Leibenluft et al., 1987; Walsh e Rosen, 1988; Winchel, 1991; Woods, 1988). I fattori di rischio In psicologia clinica e psicopatologia è impossibile utilizzare una logica lineare di tipo causa-effetto. Oggi si parla di fattori di rischio e si tende a enfatizzare la complessità nella determinazione di un comportamento patologico cercando di sottolineare l’interazione di più fattori di rischio. Una delle rassegne più complete delle ricerche condotte sui fattori di rischio è quella curata da Gratz (2003) che ha messo in luce i seguenti fattori:
Uno dei fattori di rischio più dibattuti ma anche più problematici è l’abuso sessuale infantile (Sarno, 2008). Un recente lavoro mette in discussione i risultati sinora riportati sulla relazione tra SI e abuso sessuale infantile (Klonsky e Moyer, 2008), osservando come tutti coloro i quali sostengono il ruolo eziologico dell’abuso sessuale infantile si basano solo sugli studi che dimostrano tale associazione, tralasciando tutti quelli che hanno trovato poca o nessuna associazione tra le variabili. In questa meta-analisi sono stati considerati i dati provenienti da 45 campioni differenti; i risultati hanno messo in evidenza come l’abuso sessuale infantile spieghi solo il 5% della varianza nello sviluppo del SI, mostrando come sia improbabile che l’abuso sessuale infantile possa avere un ruolo principale nell’eziologia o nel mantenimento di tali comportamenti. Riconoscere i segnali Kanan e Finger (2005) hanno individuato una possibile lista di segnali fisici ed emotivi che possono aiutare a "riconoscere" gli autoferitori. Tra i segnali fisici possono essere segnalati:
Tra i segnali emotivi, invece, si riscontrano:
Primo studio: universitari Vediamo ora alcune caratteristiche del comportamento di autoferimento in due campioni non clinici italiani. I dati sono ripresi da due ricerche, una delle quali è ancora in corso e i cui risultati sono da intendersi come preliminari, condotte presso il Dipartimento di Psicologia dell’Università degli studi di Milano-Bicocca. Metodo: sono stati coinvolti 578 studenti universitari di età compresa tra i 19 e i 45 anni(di cui l’83% appartenente al sesso femminile e il restante 17% a quello maschile; età media: 22.3) volontariamente reclutati tra gli studenti di due università italiane (Milano-Bicocca e Palermo). I partecipanti hanno compilato, insieme ad altri strumenti, la Deliberate Self Harm Inventory (DSHI, Gratz, 2001), un questionario self-report per la valutazione del SI. Caratteristiche descrittive Il 20.6% del campione totale ha affermato di aver messo in atto almeno una volta nella vita un comportamento di autoferimento. Non sono state rilevate differenze significative relative al genere nella frequenza del comportamento. Il 38.7% dei soggetti ha affermato di aver utilizzato metodi multipli. Dei 119 self-injurers, il 31.6% ha dichiarato più di 10 episodi di SI nel passato ed il 3.9% più di 100. Infine la maggior parte degli autoferitori (82.5%) si è procurato ferite più di una volta nella vita. L’età media di esordio si colloca verso i 12.8 anni (range: 4 -25 anni) (vedi tab. 1).
Secondo studio: adolescenti Metodo: questo secondo studio ha visto la partecipazione di 219 studenti, di età compresa tra i 16 e i 18 anni, provenienti dalla scuola superiore (di cui 152 ragazze e 67 ragazzi; età media: 16.7) reclutati volontariamente tra gli alunni afferenti a 11 diversi istituti scolastici della città di Parma. Ogni partecipante ha completato il Self-Injury Questionnaire Treatment Related (SIQ-TR; Claes and Vandereycken, 2007), un questionario self-report che indaga sia alcune caratteristiche descrittive del SI (frequenza, localizzazione, analgesia, intensità del dolore, impulsività del gesto, tendenza a nascondere il gesto, consapevolezza delle cause, cura delle ferite) sia le motivazioni che inducono a commetterlo (11 funzioni collocate sulla scala: Likert a 5 punti. In altri termini, la valutazione può essere espressa considerando 5 gradi diversi: da "Per niente" fino a "Moltissimo"). Il 22.8% del campione totale ha affermato di aver messo in atto almeno una volta nella vita un comportamento di autoferimento. Anche in questo campione non sono state rilevate differenze significative relative al genere. Il numero totale di gesti autolesivi messi in atto nell’arco della vita oscilla tra 1 e 52, con un numero medio di gesti riferiti pari a 9. Il comportamento più frequentemente utilizzato risulta essere "graffiarsi" (50% degli autoferitori), seguito da "tagliarsi" (34%), "provocarsi lividi" (24%), "bruciarsi" (20%) e "mordersi" (14%) (vedi tab. 2). Ben 20 tra gli studenti partecipanti alla ricerca (40%) hanno utilizzato metodi multipli. "Braccia, mani, dita, unghie" sono le localizzazioni più frequentemente riportate (64.7%), seguite da "testa, collo" (16.2%). Il SI viene messo in atto prevalentemente con una frequenza compresa "tra 1 e 5 giorni al mese" (77.8%), e "meno di una volta al giorno" (65.5%) oppure "1 o 2 volte al giorno" (24.1%). La maggior parte degli autoferitori afferma di sentire dolore al momento del gesto "ogni tanto" (39.3%) e "mai" (31.1%). L’intensità del dolore è stata per lo più "moderata" (36.9%) o assente (32.3%) e solo in rari casi "molto forte" (1.5%). Il SI viene messo in atto prevalentemente in modo impulsivo, quindi "senza averlo pianificato prima" (68.8%). Infine, per quanto riguarda le funzioni del SI, tra quelle più frequentemente scelte abbiamo: "per evitare o sopprimere immagini o ricordi dolorosi" (media = 2.25); "per evitare o sopprimere emozioni negative" (media=2.10); "per entrare in uno stato di torpore o insensibilità" (media=1.89); "per avere attenzione dagli altri" (media=1.89); "per evitare di fare cose spiacevoli, che non vorrei fare" (media = 2.24 ± 1.500).
Evitare gli allarmismi In questa sede si è cercato di fornire al lettore alcune informazioni essenziali per un primo approccio alla conoscenza del fenomeno dell’autoferimento. Sono stati a tale scopo presentati sinteticamente alcuni temi centrali e i dati di due ricerche empiriche in campioni italiani. I dati sulle caratteristiche descrittive mostrati in questa sede confermano largamente quanto osservato precedentemente sui dati provenienti dalla letteratura nordamericana e anglosassone. I risultati mostrano un’elevata incidenza del SI tanto tra gli studenti universitari quanto tra gli adolescenti, senza differenze di prevalenza relative al genere. Bisogna comunque ricordare, per evitare eccessivi allarmismi, che queste elevate percentuali includono anche quei soggetti che hanno fatto ricorso anche un’unica volta nella vita al comportamento di autoferimento, senza che questo si sia dunque configurato come una modalità stabile o ripetitiva – e quindi più grave – di gestione delle emozioni. Di fatto, il clinico e il ricercatore si trovano di fronte a un’alta frequenza di tali comportamenti, tanto da far pensare a un possibile fenomeno di "contagio", non dissimile per alcuni versi ad altre sintomatologie, quali, fra tutte, quelle legate ai disturbi dell’alimentazione (Madeddu e Adamo, 2008). Una possibile conclusione Avviamo una possibile conclusione riferendoci a quanto scritto da Madeddu e Adamo (2008): «potremmo forse ipotizzare che il contesto sociale "autorizzi" sperimentazioni che lasciano in alcune situazioni spazio alla manifestazione più patologica; un contagio sociale con variabili collettive (generazionali, narcisistiche, identitarie) che apre alla manifestazione di un disagio che a un certo punto non è più leggibile in chiave generale ma che diviene squisitamente individuale e come tale va letto dallo sguardo del clinico». Irene Sarno
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