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MATERIALI & APPUNTI - IL PREOCCUPANTE FENOMENO DEI NON-ASSICURATI

Uno sguardo oltreoceano

di Serena Gaiani
    

   Famiglia Oggi n. 4 aprile 2000 - Home Page Il sistema sanitario americano è regolato dalle rigide leggi del "mercato" e non sempre è garantita la corretta assistenza al paziente. Alcune ricerche mostrano la necessità che il Governo adotti misure capaci di sostenere un aiuto concreto alle classi povere.

Le profonde trasformazioni che stanno vivendo i governi, convinti sostenitori fino all’altro ieri di una politica di welfare, fanno riflettere sulle prospettive e le strade che gli stessi hanno intenzione di percorrere nel prossimo futuro a favore dei propri cittadini. A incidere sull’ago della bilancia delle politiche socio-assistenziali e sanitarie non ci sono più solo considerazioni di natura storico-culturale e politica proprie e specifiche di ogni realtà nazionale.

L’imperante globalizzazione e la possibilità di essere in ogni angolo del mondo in tempo reale offertaci anche dalle tecnologie telematiche ci portano a guardare con interesse a quello che succede in casa d’altri e magari a lasciarsi guidare dalle altrui esperienze.

In questo l’Italia, come il resto d’Europa, ha sempre sbirciato oltreoceano e considerato le strategie made in Usa come modello da esportare. Ma non tutti la pensano così. Un significativo saggio scritto da Gavino Maciocco (1) e pubblicato negli ultimi mesi del 1999 (2) ci illustra il percorso storico, la politica, le crisi e le prospettive della sanità americana offrendoci validi spunti di riflessione.

La sanità pubblica americana iniziò a emettere i suoi primi vagiti nel periodo successivo a quello indipendentista (1776) e a quello della Guerra civile (1860/65) in risposta alle epidemie e alle disastrose condizioni igieniche in cui si venivano a trovare gli abitanti dei grandi centri urbani.

I successivi tentativi compiuti dallo Stato federale di promuovere un’assistenza o forme di mutualità in campo sanitario da offrire a tutti i cittadini furono, però, sempre stroncati dalle idee liberiste nettamente a favore dell’iniziativa privata e restii ad un intervento statale. Inoltre a sfavore di una politica sanitaria comunitaria si schierò la più potente associazione medica americana, l’Ama (American Medical Association), la cui azione di lobby fu capace di bloccare le varie proposte di legge presentate nelle sale del Congresso.

Così alla prima forma di copertura assicurativa sanitaria ci arrivò un privato che nel 1929 si inventò di offrire un pacchetto di servizi ad aziende e istituzioni in base a una quota pagata anticipatamente. La formula vincente e i risultati sorprendenti fecero proliferare le assicurazioni private in brevissimo tempo, tanto da farle diventare quasi obbligatorie nel secondo dopoguerra, quando le aziende iniziarono addirittura a presentarle come incentivo promozionale per attirare la manodopera.

I continui e reiterati tentativi del partito democratico di proporre una sanità per tutti, sempre stroncati dall’ala repubblicana e dall’Ama, trovarono voce in un compromesso che nel 1965 diede vita a due organismi pubblici volti a tutelare le categorie sociali più a rischio: gli anziani e i poveri.

Fu così che nacquero Medicare e Medicaid, tutt’oggi esistenti. Nel primo caso si tratta di un programma di sicurezza sociale a favore degli anziani (ovvero di tutta la popolazione americana che superi i 65 anni) e degli inabili permanenti; il secondo, invece, è un programma assistenziale offerto a quei cittadini che vivono con un reddito basso o presentano delle disabilità.

L’affermarsi di entrambi i programmi portò negli anni ‘70 a un lievitamento consistente delle spese sostenute dallo Stato per la sanità pubblica, tanto che nel 1973 vennero costituite le "organizzazioni per il mantenimento della salute" o Hmo (Health Maintenance Organizations) con il fine di poter arginare parte dei costi.

Le Hmo funzionavano offrendo prestazioni e servizi sanitari prestabiliti a chi avesse pagato una quota annuale anticipatamente. Alla nascita queste organizzazioni differivano notevolmente dalle forme tradizionali di assicurazione che rimborsavano solo successivamente le spese sostenute direttamente dall’utente per le prestazioni sanitarie. Inoltre, le Hmo erano più economiche, perseguivano fini no-profit, garantivano una corretta assistenza al paziente, non prevedendo incentivi di alcun tipo per la categoria dei medici.

Tutti questi fattori spinsero le imprese a stipulare le assicurazioni sanitarie per i propri dipendenti rivolgendosi in massa alle Hmo, che diventarono in poco tempo delle vere e proprie aziende for-profit, con quotazioni a Wall Street e guadagni da capogiro. Da qui allo sviluppo di un sistema sanitario regolato dalle leggi tipiche del mercato come la ricerca del massimo profitto, la riduzione dei costi e la competizione sfrenata il passo fu breve. Asostenere questa trasformazione si è aggiunto negli ultimi anni anche un modello di pensiero, una nuova filosofia nelle politiche sanitarie, la Managed care, che legittima la riduzione dei costi (che coincide quasi sempre con una riduzione delle cure e degli esami prescritti ai pazienti) in nome della "qualità" e degli interessi dell’organizzazione o degli stessi medici che da essa dipendono.

La perdita di fiducia

La sintesi fatta del cammino storico compiuto dalla sanità americana è davvero poca cosa in confronto alla ricchezza di informazioni che il saggio di Maciocco porta alla luce. Sempre da questa fonte possiamo apprendere quali fenomeni si sono presentati in associazione alla Managed care, realtà che oggi fanno parlare di un sistema sanitario in piena crisi.

Innanzitutto la tanto attesa corposa diminuzione della spesa pubblica nel settore sanitario non si è verificata, anzi studi sui futuri trend dicono che nel 2007 gli Usa spenderanno qualcosa come 2.000 miliardi di dollari, pari a più del 16% del Pil (il doppio di quanto speso nel 1997).

A questo si aggiunge il rivoluzionario cambiamento dei rapporti intercorrenti tra medico e paziente: abbiamo sopra accennato a come le logiche di mercato abbiano portato i medici a contenere le spese per accertamenti ed esami specialistici entro parametri stabiliti dall’azienda ospedaliera che li assume. In caso contrario quest’ultima può rivalersi direttamente sulla remunerazione del medico defalcandola, nei casi più ecclatanti, anche del 50%. Ma l’organismo ospedaliero estende le verifiche di gestione economica anche alla validità del motivo che porta al ricovero e alla durata di quest’ultimo. I medici arrivano, così, al paradossale bivio di dover scegliere tra la salute del paziente e il proprio interesse economico.

I lavori condotti dal 1997 al 1998 da una commissione nominata ad hoc dal presidente Clinton, per fotografare la situazione della sanità americana e per suggerire strategie migliori, denunciano la cattiva qualità dell’assistenza sanitaria nonostante il tanto sbandierato elevato tasso di specializzazione delle strutture e il primato mondiale nelle ricerche bio-tecnologiche.

Allarmanti sono, ad esempio, i dati relativi ai tassi di mortalità "in corsia", ovvero dovuta a errori del personale medico. Dal 1983 al decennio successivo questi tipi di decessi si sono moltiplicati più del doppio.

E.R. (Emergency Room) - Medici in prima linea.
E.R. (Emergency Room) - Medici in prima linea.
La fortunata serie televisiva americana racconta le vicende
di un pronto soccorso di Chicago e i mali del sistema sanitario,
che non offre cure a chi è privo di assicurazione.

Senza assicurazioni

Sintomi, questi, dell’indubbia pressione alla quale sia i medici di famiglia che gli specialisti sono sottoposti dal sistema sanitario e che, secondo uno studio recente, fa dire a un terzo dei giovani medici californiani che se potessero ritornare indietro non ripercorrerebbero più la strada della medicina.

All’elevato grado di "disinnamoramento" della categoria medica nei confronti della propria professione corrisponde anche la perdita di fiducia da parte dei malati che ricorrono sempre più alla alternative medicine, alla medicina non convenzionale, tanto che nel 1997 a quest’ultima si sono affidati più pazienti rispetto a coloro che hanno continuato a rivolgersi al medico di famiglia. Ma al di là di questi dati, quello che attualmente impressiona di più è il fenomeno, in continua crescita, della massa dei cittadini privi di un’assicurazione sanitaria.

Le varie fonti studiate dal Maciocco indicano che nel 1997 il 61% ha un’assicurazione fornita dalle imprese; l’8% un’assicurazione privata individuale; il 12% ricorre a Medicaid e ben il 17% della popolazione americana, cioè più di 43 milioni di persone, non ha avuto una copertura assicurativa sanitaria. Cifra, questa, che sta registrando un incremento annuo di 1 milione di persone. Questi dati, poi, risultano sottostimati, visto che non considerano quei cittadini, che hanno avuto la copertura sanitaria solo per alcuni mesi e non, quindi, per l’intero anno. Se considerassimo anche questo gruppo di cittadini, si arriverebbe subito a circa 75 milioni di persone all’anno di non-assicurati.

Il fenomeno in questione ovviamente considera quella fascia di popolazione d’età inferiore ai 65 anni, visto che da tale limite scatta la copertura data da Medicare agli anziani.

All’interno di questo gruppo emergono delle interessanti caratteristiche che delineano il profilo del non-assicurato. Di solito si tratta di un cittadino con un reddito basso che confina con la soglia di povertà, ma che dichiara di essere, nella maggioranza dei casi (52%), un lavoratore a tempo pieno; per il 32% si tratta di lavoratori part-time e il 16% di disoccupati e delle loro famiglie.

Gli studi, inoltre, indicano che solo una piccola minoranza dei non-assicurati (7%) sceglie volutamente di non avere la copertura assicurativa, mentre per la maggior parte degli altri (59%) è, invece, una strada obbligatoria.

A questa situazione si è arrivati grazie al gioco delle imprese che fin dagli inizi hanno cercato di trasferire una parte delle spese assicurative sostenute sulle spalle dei lavoratori. Così negli ultimi anni il dipendente si è visto costretto a integrare i costi assicurativi sostenuti dalla sua impresa con una quota sempre maggiore.

Si arriva, infine, ai casi più estremi in cui, soprattutto nelle imprese di medie e piccole dimensioni, si assiste alla totale assenza di una copertura assicurativa verso il proprio personale.

Maggiore sconcerto trasmettono i dati relativi alle età dei non assicurati, che indicano la fascia più colpita in quella dei giovani tra i 18 e i 24 anni con un tasso del 30%.

Lo stato di salute

Anche il gruppo etnico d’appartenenza fa la differenza visto che le percentuali più elevate di non assicurati si registrano tra gli americani ispanici (34%), neri (21%) e asiatici (20%); mentre se prendiamo in considerazione la geografia americana si delineano marcate diversità tra gli Stati settentrionali maggiormente assicurati e quelli del sud-ovest più sprovvisti di coperture assicurative sanitarie.

Ancora più rilevanti sono però le ricerche che testimoniano una stretta correlazione tra la condizione di non assicurato e un peggiore stato di salute. Il cittadino americano che non gode della copertura sanitaria procrastina il più possibile il suo ricovero in strutture ospedaliere e, soprattutto nei casi di grave malattia, quando vi accede è ormai tardi. Così anche per quelle malattie per le quali si necessita di una diagnosi precoce per avviarsi verso una risoluzione positiva (come per le forme tumorali), il tasso di mortalità è più elevato tra i non assicurati proprio perché costretti a ritardare al massimo le visite troppo costose per il loro reddito. Infine altri studi affermano che nei casi di ricovero di persone non assicurate si registrano, in misura notevole, dimissioni anticipate e scarsa somministrazione di cure adeguate.

A questi elementi oggettivi di disparità altri studi aggiungono anche la diversa auto-percezione degli stessi cittadini non-assicurati che si sentono sempre in uno stato di salute peggiore rispetto a chi, invece, gode della copertura sanitaria.

Le dimensioni preoccupanti del fenomeno dei non assicurati e la fotografia di crisi del sistema sanitario americano hanno convinto anche l’Associazione medica americana, l’Ama, la storica e irriducibile avversaria dell’interventismo statale nel mondo della pubblica assistenza, a fare dietro-front e a sottoscrivere (insieme ad altre sei società mediche) il 18 giugno 1999 una dichiarazione veramente storica.

Già le prime righe rivelano la rivoluzionaria inversione di tendenza: «I medici americani ritengono che un’adeguata copertura sanitaria e un adeguato accesso ai servizi sanitari siano di vitale importanza per i loro pazienti e per la nazione. Nonostante la prosperità economica e gli alti livelli di occupazione raggiunti nell’ultimo decennio, constatiamo che una considerevole e crescente porzione della popolazione americana non ha alcuna forma di copertura sanitaria...».

A queste righe segue l’impegno di battersi a favore della copertura sanitaria universale negli Usa e la volontà di mettere al centro di ogni iniziativa l’interesse e il benessere dei pazienti.

Queste affermazioni più di ogni altro commento si prestano bene a testimoniare come per il mondo americano l’aprirsi alla sanità Market driven non ha coinciso con una più elevata qualità della proposta assistenziale e un migliore efficientismo. Le evoluzioni e i rapidi cambiamenti che hanno sempre impregnato il vissuto americano rendono anche molto difficile immaginare quale potrà essere il futuro della sanità made in Usa. Decisivi in merito potrebbero essere i prossimi mesi che vedono la corsa alla Casa Bianca: sarà l’occasione per notare se i Democratici torneranno a riproporre nel loro programma politico una sanità universale o quali altre posizioni sorgeranno in merito.

Nel frattempo, forse, è il caso, più che guardare in casa d’altri in cerca di chimere risolutrici di tutti i mali, di rivalutare e riportare lo sguardo sul nostro tanto discusso, ma esistente sistema sanitario nazionale.

Serena Gaiani
   

SALVAGUARDARE IL DIRITTO
A VIVERE IN FAMIGLIA

Garantire agli immigrati il diritto di vivere in famiglia è l’ambizioso obiettivo che il "Coordinamento europeo per il diritto degli stranieri a vivere in famiglia", sorto nel 1994 con il sostegno della Commissione europea, persegue con tenacia con iniziative che tendono a migliorare le direttive e le convenzioni firmate dall’Unione europea.

Appare chiaro che le famiglie straniere, e in particolare i bambini, gli adolescenti e i giovani, non soffrono soltanto per le carenze del diritto o della politica. Ciò che crea disagio è soprattutto la situazione di esclusione (condivisa d’altronde da altre categorie di popolazione) cui sono sottoposti e contro cui è difficile lottare per i gravi ostacoli che si frappongono ai tentativi di integrazione nella comunità civile ospitante.

Nel colloquio europeo, tenutosi a Bruxelles lo scorso dicembre, è stata analizzata "l’esclusione" – impossibilità ad accedere a servizi e opportunità, a instaurare buoni rapporti, a godere diritti amministrativi e politici – vissuta dai minori in sei Paesi dell’Unione: Austria, Belgio, Francia, Gran Bretagna, Italia e Spagna.

   

NOTE

1 Direttore della rivista quadrimestrale di cooperazione e politica sanitaria internazionale, Salute e Sviluppo dell’Ong Cuamm-Medici con l’Africa di Padova e rappresentante del dipartimento di Sanità pubblica, Università di Firenze. (torna al testo)

2 Per approfondimenti: Maciocco G., La sanità americana, in "Salute e Sviluppo", n. 2/98 e n. 1/99, Cuamm, Padova. Oppure in "Prospettive Sociali e Sanitarie", n. 17-18/1999. (torna al testo)

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