La durata della malattia è variabile: in media è di 7-8 anni, ma sono noti casi di decorso inferiore a 1 anno o fino a 15-20 anni. Il paziente muore in condizioni vegetative, di solito per il sopraggiungere di infezioni intercorrenti alle vie respiratorie o urinarie.

Per una corretta diagnosi differenziale di malattia di Alzheimer sono stati sviluppati dei criteri clinici NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association), che consentono di formulare una diagnosi di "AD probabile" o "possibile". La diagnosi di "AD probabile" si basa sia sul riscontro di caratteristiche cliniche tipiche, ossia esordio insidioso, decorso progressivo, normale stato di coscienza e deficit di due o più aree cognitive, compresa la memoria, sia sull’esclusione di altre patologie intracerebrali o malattie sistemiche che possono causare demenza. La diagnosi di "AD possibile" è stata invece proposta per pazienti con caratteristiche cliniche atipiche (per esempio, un decorso non uniformemente progressivo o una sintomatologia di esordio limitata alla compromissione di una singola area cognitiva) e per quei soggetti che presentano malattie cerebrali o sistemiche coesistenti, che tuttavia non si ritiene possano essere la causa della demenza.

La diagnosi di AD "definita", ossia certa, secondo i criteri NINCDSADRDA è possibile solo in base al riscontro neuropatologico; va comunque precisato che l’accuratezza della diagnosi clinica di malattia di Alzheimer "possibile" è attualmente piuttosto alta: la percentuale di diagnosi effettuate in vita e confermate successivamente all’autopsia varia infatti dal 71 al 100% nei diversi studi che si sono occupati dell’argomento.

Il raggiungimento di uno standard diagnostico soddisfacente è dovuto anche allo sviluppo delle tecniche di neuroimaging, il cui ruolo fondamentale è comunque quello di escludere patologie diverse dalla malattia di Alzheimer, non essendovi quadri neuroradiologici specifici per tale malattia (se si eccettuano forse le immagini Pet e Spet di cui si parlerà più avanti).

L’introduzione della tomografia assiale computerizzata (Tac) ha reso possibile diagnosticare facilmente patologie strutturali quali tumori cerebrali silenti, ematomi sottodurali o idrocefalo; in un’ampia serie di soggetti dementi sottoposti a riscontro autoptico tali patologie, potenzialmente curabili, costituivano, nel loro insieme, il 7% dei casi. Di fondamentale importanza risulta il ruolo della Tac nell’individuazione di lesioni ischemiche, permettendo così di differenziare la malattia di Alzheimer dalle forme di demenza vascolare.

Più controverso risulta il ruolo della risonanza magnetica nucleare (Rmn): tale esame è in grado di identificare e caratterizzare eventuali lesioni focali con maggior precisione della Tac; tuttavia, la sua estrema sensibilità nell’identificare alterazioni della sostanza bianca, originariamente considerate espressione di danno vascolare, ma che sono in realtà state dimostrate anche negli anziani normali e nella malattia di Alzheimer, può indurre a sovrastimare l’incidenza della demenza vascolare. Un alone di iperintensità periventricolare è di frequente riscontro nei pazienti con malattia di Alzheimer; l’esistenza di tali focolai non implica perciò la diagnosi di demenza vascolare.

Il quadro Tac presente nei malati AD è quello di un’atrofia cerebrale che determina un ampliamento dei ventricoli e un incremento delle dimensioni dei solchi superiori rispetto a ciò che si potrebbe attendere in un soggetto normale di pari età. Tuttavia, specialmente nella fase iniziale della malattia, il grado di sovrapposizione rispetto ai controlli normali è così elevato che non è possibile utilizzare tale esame per una conferma in positivo della diagnosi (figura 1).

Figura 1 - Quadro Tac di atrofia cortico-sottocorticale
in un paziente affetto da malattia di Alzheimer.

Indagini neuroradiologiche funzionali, quali la tomografia a emissione di positroni (Pet) e la tomografia a emissione di fotoni singoli (Spet), sembrano possedere una maggiore specificità, rispetto agli esami di tipo morfologico, nell’identificare la malattia di Alzheimer. Numerosi studi Pet hanno infatti dimostrato in tale patologia un pattern relativamente caratteristico, consistente in un "ipometabolismo delle regioni associative" (in particolare, di quelle parieto-temporali), con risparmio delle regioni sensitive e motorie primarie, nonché dei gangli della base, del talamo e del cervelletto. In studi Spet è stata dimostrata una riduzione del flusso cerebrale regionale avente analoga distribuzione.

Ai fini di un corretto inquadramento diagnostico, a parte le indagini neuroradiologiche, risulta necessaria l’esclusione, attraverso l’anamnesi, dell’esame obiettivo e opportune indagini ematochimiche, di cause secondarie di demenza (ipotiroidismo o carenza di vitamina B12 e folati).

L’esame del liquor è importante soprattutto quando si sospetti una causa infettiva di demenza. Nella malattia di Alzheimer non vi sono alterazioni dei parametri liquorali. La misurazione dinamica della pressione liquorale è inoltre necessaria quando si pensi alla possibilità di un idrocefalo normoteso.

L’elettroencefalogramma può contribuire alla diagnosi, in quanto nella malattia di Alzheimer si ha generalmente un rallentamento del ritmo di fondo, con incremento dell’attività di banda theta e delta; tuttavia, l’assenza di alterazioni elettroencefalografiche non esclude la diagnosi, in quanto vi è una notevole eterogeneità e alcuni malati di Alzheimer possono non mostrare rallentamento del tracciato per diversi anni.

La malattia di Alzheimer è caratterizzata, dal punto di vista macroscopico, da un’esasperazione della graduale riduzione di sostanza cerebrale che si verifica con l’età; in questa patologia, infatti, il cervello presenta generalmente una grave atrofia generalizzata e simmetrica, anche se a volte i lobi parietali e, in misura minore, temporali e frontali, possono essere più severamente colpiti rispetto alle altre regioni cerebrali.

L’atrofia si associa a una perdita dei grossi neuroni corticali e a un accartocciamento (shrinkage) dei neuroni superstiti con una rarefazione dei dendriti, delle spine dendritiche e a un aumento della componente astrocitaria. L’interessamento dell’ippocampo, regione chiave per i processi mnesici, è considerato una delle cause fondamentali della disfunzione cognitiva presente nella malattia di Alzheimer. Anche diversi nuclei troncoencefalici sono colpiti dalla perdita neuronale; tra questi il nucleo basale di Meynert, la principale fonte dell’input colinergico alla neocorteccia, il nucleo del rafe dorsale e il locus coeruleus, sedi rispettivamente di neuroni serotoninergici e noradrenergici, nonché la substantia nigra.

La diagnosi anatomopatologica di malattia di Alzheimer si basa sulla presenza di peculiari lesioni istologiche, legate all’accumulo di materiale fibrillare insolubile. I due principali tipi di lesione istologica sono: la degenerazione neurofibrillare (grovigli neurofibrillari, Neurofibriliary Tangles, NFT secondo la terminologia anglosassone) e le placche senili (Senile Plaques, SP secondo la terminologia anglosassone). Va subito precisato che tali lesioni possono essere presenti, oltre che nei soggetti affetti da malattia di Alzheimer, anche in anziani normali, sia pure in misura inferiore e confinate in determinate regioni cerebrali. La diagnosi anatomopatologica di malattia di Alzheimer si basa dunque su una valutazione quantitativa piuttosto che qualitativa.

La degenerazione neurofibrillare è costituita da masse di filamenti abnormi di forma globosa o a fiamma, situate a livello del citoplasma perinueleare, che spesso si estendono sino ai dendriti apicali; al microscopio ottico presentano una struttura fibrillare (figura 2). L’altra lesione microscopica tipica è rappresentata dalle placche senili o placche neuritiche, che sono strutture di forma sferoidale, costituite da un deposito centrale di amiloide, circondato da materiale granulare e filamentoso rappresentato da neuriti rigonfi ed espansioni dendritiche, frammisti a processi gliali e cellule microgliali (figura 3). La composizione e la configurazione delle placche senili variano a seconda del loro stadio di sviluppo.

La sostanza amiloide, componente essenziale delle placche senili, è una proteina, chiamata BetaA4, che deriva dalla proteolisi di un precursore di maggiori dimensioni (Amyloid Protein Pre-cursor, APP).

Figura 2 - Degenerazione neurofibrillare. Impregnazione argentica X 640.

L’eziologia della malattia di Alzheimer è tuttora ignota. Sempre maggiore importanza hanno assunto, negli ultimi anni, gli studi riguardanti gli aspetti genetici della malattia; tuttavia, anche tra gemelli monozigoti la concordanza è solo del 50-60%, per cui è verosimile che nell’eziopatogenesi dell’AD possano rivestire un ruolo anche fattori ambientali.

È da tempo noto come la familiarità costituisca un fattore di rischio per sviluppare la malattia di Alzheimer: diversi studi epidemiologici hanno dimostrato un’aumentata frequenza della malattia tra i parenti di soggetti affetti, rispetto alla popolazione generale: avere un parente di primo grado affetto da malattia di Alzheimer aumenterebbe il rischio di quattro volte. Esiste poi una percentuale di casi (circa il 10%, secondo stime conservative) in cui la malattia viene trasmessa come carattere manogenico autosomico dominante.

In alcune delle famiglie affette da AD familiare (Familial Alzheimer’s Disease, FAD) a esordio precoce, il gene della malattia è stato localizzato, mediante studi di linkage, sul braccio lungo del cromosoma 21. Tale osservazione è apparsa subito particolarmente interessante in quanto i soggetti affetti da trisomia 21 (sindrome di Down) sviluppano dopo i 40 anni lesioni anatomopatologiche indistinguibili da quelle della malattia di Alzheimer e, già a partire dalla seconda decade, depositi preamiloidi. Anche il gene che codifica per l’APP è stato localizzato su cromosoma 21, tuttavia, l’ipotesi che la malattia di Alzheimer potesse essere dovuta a una microduplicazione di tale gene all’interno del cromosoma 21 è stata smentita da ulteriori ricerche.

Più recentemente, altri studi di linkage hanno dimostrato un’associazione tra marker presente sulla parte distale del cromosoma 14 e casi familiari di malattia di Alzheimer a esordio precoce. Per quanto riguarda le forme familiari a esordio tardivo, ulteriori studi di linkage hanno sostenuto l’ipotesi di una possibile localizzazione del gene per la malattia di Alzheimer familiare sulla porzione prossimale del braccio lungo del cromosoma 19. In questa stessa regione si trova il gene che codifica per l’apolipoproteina E (Apo E), una lipoproteina che riveste un ruolo fondamentale nella mobilizzazione e nella ridistribuzione del colesterolo nell’ambito dei processi di riparazione e crescita della mielina e delle membrane neuronali; l’Apo E si ritrova inoltre in corrispondenza della degenerazione neurofibrillare e delle placche senili, insieme con la beta-amiloide. È chiaro dunque come gli studi genetici appaiano, nonostante le limitazioni legate all’eterogenicità della malattia, il campo di ricerca più promettente per gettare ulteriore luce sui meccanismi eziopatogenetici non solo delle forme familiari, ma anche di quelle sporadiche.

Traumi cranici con perdita di coscienza o traumi cranici ripetuti, come nel caso dei pugili, aumentano il rischio di sviluppare l’AD, secondo ricerche epidemiologiche, di 2-3 volte. Tali risultati sono stati talora contestati, perché attribuiti a un ricordo selettivo da parte dei famigliari dei pazienti; tuttavia, la concordanza su tale argomento di diversi studi, nonché l’analogia, sul piano neuropatologico, della demenza pugilistica con la malattia di Alzheimer, sostiene l’ipotesi che i traumi cranici siano un fattore causale per la malattia.

Si discute da molti anni sulla possibilità che l’alluminio possa essere implicato nella patogenesi della malattia di Alzheimer. Tale ipotesi è stata suggerita dall’evidenza sperimentale che l’iniezione intratecale di alluminio nel coniglio induca e la comparsa di degenerazione neurofibrillare, specie in determinate aree cerebrali. Tuttavia non tutte le specie animali reagiscono allo stesso modo; inoltre, la degenerazione neurofibrillare indotta dall’alluminio è differente da quella presente nella malattia di Alzheimer, in quanto è costituita da masse di neurofilamenti chimicamente e morfologicamente nonnali. Vi sono, infine, evidenze assai scarse su un possibile rapporto tra un agente virale e la malattia di Alzheimer.

Figura 3 - Placca senile "classica". Impregnazione argentica X 360.

Trattamento farmacologico

Abbiamo visto come nell’ambito delle manifestazioni cliniche dell’AD si distinguono un disturbo cognitivo (o primario) e un disturbo comportamentale (o secondario).

Nell’ambito dei disturbi cognitivi, le funzioni compromesse comprendono: la memoria, l’attenzione, il pensiero astratto e la capacità critica, il linguaggio, la prassia, la gnosia, il calcolo e le abilità costruttiva e visuo-spaziale. Mentre l’identificazione e lo studio del disturbo cognitivo è di stretta pertinenza del medico-specialista, il disturbo "secondario", comportamentale, è quello meglio conosciuto dal famigliare che assiste il malato in quanto, soprattutto nelle fasi più avanzate della malattia, crea maggiori difficoltà di gestione del paziente specie in ambito familiare. Il sintomo comportamentale può essere molto complesso e variare da un disturbo del tono dell’umore a vere psicosi con deliri e allucinazioni.

L’approccio terapeutico farmacologico delle demenze sarà pertanto finalizzato al trattamento dei sintomi cognitivi primari e al trattamento dei sintomi comportamentali secondari.

Le strategie terapeutiche comprendono: farmaci aventi quale bersaglio di azione i neurotrasmettitori; farmaci anti-infiammatori; estrogeni; farmaci anti-ossidanti.

I neurotrasmettitori sono molecole che consentono alle cellule nervose di «parlarsi e comunicare tra loro»; permettono, cioè, la trasmissione di informazioni lungo i circuiti nervosi. Esistono molti tipi di neurotrasmettitori (acetilcolina, serotonina, noradrenalina, Gaba, somatostatina) e ciascuno di essi è impegnato in una particolare funzione nervosa; è noto, ad esempio, che i circuiti della memoria impiegano maggiormente quale neurotrasmettitore l’acetilcolina. Nell’AD sono stati riscontrati livelli ridotti di molti neurotrasmettitori, ma il sistema maggiormente deficitario risulta essere proprio quello colinergico. Non a caso, quindi, il deficit della memoria nell’AD rappresenta il sintomo principale e anche quello che compare più precocemente.

Il riscontro di un grave deficit colinergico nell’AD ha aperto la strada a una serie di tentativi terapeutici volti a ripristinare livelli normali di acetilcolina a livello cerebrale partendo dal principio che il potenziamento o il ripristino della funzione colinergica possa ridurre significativamente la gravità del deterioramento cognitivo. Sono perciò stati intrapresi trial farmacologici con diverse sostanze note per essere in grado di potenziare la neurotrasmissione colinergica. I risultati migliori sono stati raggiunti con inibitori della colinacetiltransferasi (AchE), un enzima che inattiva l’acetilcolina una volta che essa viene liberata dalle terminazioni nervose: inibendone l’azione si permette al neurotrasmettitore di rimanere attivo più a lungo a livello delle terminazioni sinapsiche.

La Tacrina è stato il primo farmaco a essere sperimentato negli Usa e poi anche in Italia. Si è dimostrato che i malati di AD trattati con tacrina presentavano (in un periodo di 6 settimane) un declino significativamente inferiore delle funzioni cognitive rispetto a pazienti trattati con placebo. Vi erano tuttavia degli effetti collaterali importanti: alterazione degli indici di funzionalità epatica, disturbi gastrointestinali, come nausea e vomito. Per tutti questi effetti collaterali e le precauzioni che ne accompagnavano l’impiego, la tacrina è stata sostituita da un altro farmaco della stessa classe: il Donepezil, che a differenza della tacrina non presenta una significativa epatotossicità e può essere somministrato una sola volta al giorno data la sua lunga emivita. L’effetto collaterale più frequente è rappresentato da modesta nausea o pirosi, frequenti soprattutto a dosaggi maggiori. I risultati ottenuti con il donepezil sono sovrapponibili a quelli della tacrina, con il vantaggio che gli effetti collaterali sono più modesti.

Va precisato che entrambi i farmaci sono considerati utili solo per i pazienti con gravità di malattia da lieve a moderata, questo per l’importanza di iniziare il trattamento quando ancora vi sono cellule nervose sane e circuiti nervosi funzionanti. Inoltre, va sottolineato che questi farmaci non curano l’AD, ma sono solo in grado di rallentare la progressione della sintomatologia. Infine, non tutti i pazienti con AD cui vengono somministrati gli inibitori dell’AchE rispondono positivamente: si calcola infatti che il donepezil abbia effetto in circa il 40% dei pazienti.

Un altro farmaco della medesima classe è la Rivastigmina; il meccanismo d’azione è analogo ai precedenti. Dev’essere somministrato due volte al giorno e ha una minore tossicità e interazione con altri farmaci.

Esiste una categoria completamente diversa di farmaci, il cui meccanismo d’azione è rivolto a "spegnere" processi infiammatori che, secondo recenti osservazioni sia di carattere neuropatologico che epidemiologico, rivestirebbero un ruolo importante nella patogenesi dell’AD. Nel cervello dei pazienti con AD sono presenti alcune proteine infiammatorie ed elementi del sistema immunitario che sembrano coinvolti nella genesi del danno neuronale e nella deposizione di amiloide.

Ricerche epidemiologiche hanno evidenziato che i pazienti affetti da artrite reumatoide, e che perciò assumono per lunghi periodi farmaci antinfiammatori (FANS), hanno una prevalenza ridotta di AD: l’utilizzo di antinfiammatori sembra, quindi, ridurre il rischio di sviluppare AD. Questo dato ha promosso uno studio clinico con un antinfiammatorio (l’Indometacina) nell’AD. Questo studio, effettuato però su un piccolo numero di pazienti (28), ha mostrato un miglioramento delle funzioni cognitive nei pazienti trattati con indometacina contro un peggioramento in quelli che assumevano placebo. Va sottolineato tuttavia la comparsa di importanti effetti gastrointestinali nei pazienti trattati con indometacina. I gravi effetti gastrointestinali limitano fortemente l’impiego dei FANS in questa malattia. La ricerca è attualmente tesa alla scoperta di una nuova classe di farmaci antinfiammatori che non abbiano tale azione: gli inibitori della cicloossigenasi (Cox-2).

Gli estrogeni possono influenzare positivamente le funzioni cognitive. Questo ha suggerito che un deficit estrogenico possa contribuire contro l’atrofia e la morte neuronale che si verifica nell’AD, in particolare per quanto riguarda i neuroni colinergici. Alcuni studi recenti hanno inoltre rilevato una riduzione del rischio di sviluppare AD nelle donne che hanno ricevuto una terapia ormonale sostitutiva rispetto alle altre. Questi dati aprono interessanti prospettive sia per quanto riguarda la prevenzione dell’AD, sia per il suo trattamento farmacologico, specie nelle donne. Sarebbe inoltre possibile anche l’associazione con altre categorie di farmaci considerati, ad esempio, gli inibitori dell’AchE. Rimane, tuttavia, il dubbio di un aumentato rischio di trombosi o di tumore alla mammella.

Recenti osservazioni sembrano dimostrare che l’accumulo degli effetti dannosi provocati dai radicali liberi sulle membrane e sul materiale genetico delle cellule possa favorire i processi di invecchiamento e di degenerazione. Questo accumulo sarebbe legato sia a un’aumentata produzione di radicali liberi che a un difetto nel loro smaltimento. Dati interessanti sono emersi da uno studio che ha messo in rilievo come la somministrazione di vitamina E o di selegilina sia in grado di rallentare la progressione della malattia. La vitamina E, o tocoferolo, agisce come "spazzino" dei radicali liberi, favorendone i processi di inattivazione. La selegilina è un inibitore selettivo delle Mao-B (enzimi coinvolti nella degradazione delle catecolamine) e ha anch’essa un potere antiossidante.

Esistono, inoltre, terapie "futuristiche": agenti anti-amiloidogenici; agenti anti-taugenici. Scopo di tali farmaci sarebbe prevenire, o limitare o, ancora, rimuovere i depositi di sostanza amiloide o proteina Tau a livello delle cellule nervose, ritenuti responsabili del danno neuronale in questa malattia. Su di esse si deve ancora molto lavorare. Se ne stanno studiando le applicazioni sugli animali.

I disturbi comportamentali sono uno dei maggiori motivi di peggioramento della qualità di vita dei parenti del malato e di istituzionalizzazione dello stesso. L’agitazione, l’aggressività e l’insonnia possono essere trattate con tranquillanti appartenenti alle classi farmacologiche delle benzodiazepine. Tra le benzodiazepine vanno preferite quelle a breve emivita, in quanto quelle a emivita lunga possono accumularsi nel sangue determinando un aggravamento della confusione mentale. I neurolettici sono efficaci nei confronti dei deliri e delle allucinazioni. Tra i neurolettici è preferibile dare la precedenza a quelli a bassa potenza che meno degli altri determinano la comparsa di effetti extrapiramidali, quali la rigidità, disturbi della deambulazione, o discinesie tardive. Recentemente sono stati introdotti nuovi neurolettici che presentano un minor rischio di indurre effetti extrapiramidali, quali il risperidone e la clozapina; questi farmaci sono di scelta in quel sottogruppo di pazienti in cui la demenza si associa a segni di tipo parkinsoniano. L’uso della clozapina è tuttavia limitato dalla possibile insorgenza di agranulocitopenia (=grave riduzione dei globuli bianchi), per cui sono indispensabili frequenti controlli dell’emocromo. Ancora più recente è l’introduzione di un altro farmaco della stessa classe, l’olanzapina, che non presenta questo problema.

Talvolta anche alcuni antidepressivi sono utili nel ridurre i disturbi comportamentali dei pazienti con AD. Tra i sintomi psichici più frequenti nell’AD vi è la depressione, che compare soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. Anche in questo caso è spesso possibile un trattamento farmacologico efficace. Vanno preferiti gli antidepressivi di nuova generazione, in quanto i capostipiti di questa classe farmacologica, gli antidepressivi triciclici, sono dotati per la maggior parte di uno spiccato effetto di tipo anticolinergico. Vanno perciò utilizzati gli antidepressivi che agiscono selettivamente sulla serotonina, eventualmente associandoli a una benzodiazepina per non peggiorare l’agitazione.

Appare pertanto chiaro l’importanza che il malato di AD venga regolarmente seguito presso un centro neurologico specializzato, e non solo al momento della diagnosi. Soltanto in questo modo potranno essere adeguatamente controllate le manifestazioni più disturbanti della malattia e il paziente potrà beneficiare di opportune terapie che si rendano eventualmente disponibili.