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Le varie forme depressive

L'inquietudine dell'uomo moderno - 2

di Eugenio Borgna
(servizio di Psichiatria dell'Ospedale Maggiore di Novara)
      

Famiglia Oggi n. 5 maggio 1997 - Home Page Una malattia limitata

La depressione psicotica, che è la sola depressione alla quale si possa applicare il concetto medico di malattia, non costituisce se non una frangia molto limitata nell’arcipelago sconfinato delle depressioni nelle quali sono di gran lunga più frequenti le depressioni reattive e quelle che abbiamo chiamato depressioni esistenziali. Nella depressione psicotica le cose cambiano radicalmente: la tristezza non è solo vissuta come esperienza psichica ma anche come esperienza somatica: come una sensazione di "peso", come una sensazione di oppressione al torace e, in particolare, al cuore che sembra essere schiacciato in una morsa fatale. Sono le parole delle pazienti e dei pazienti a comunicare queste esperienze molto concrete e molto dolorose. Ma l’espressione sintomatologica più straziante ed emblematica di una depressione psicotica si ha quando la tristezza (il poter-essere-tristi) non può più essere rivissuta.

Il dilagare dello svuotamento emozionale trascina, cioè, con sé l’impossibilità a rivivere l’ultima esperienza emozionale che ancora sopravviveva: quella della tristezza. Nella depressione psicotica, in alcune sue forme, non è più possibile piangere e non ci sono più lacrime. La tristezza esistenziale e la tristezza conseguente a un evento doloroso della vita, da una parte, e la tristezza psicotica, dall’altra, sono separate da un solco radicale e insormontabile che solo le ideologie organicistiche (per le quali, in fondo, la vita psichica non ha autonomia) non riescono a cogliere e non riescono ad accettare.

La depressione psicotica non ha una sola forma di espressione sintomatologica: ci sono in essa, cioè, strutture psicopatologiche e cliniche diverse che hanno evoluzioni difformi e hanno bisogno di terapie farmacologiche differenziate. Quali sono i sintomi che ci fanno riconoscere una depressione psicotica distinguendola da una depressione esistenziale, o reattiva? Nella depressione psicotica la vita interiore tende a svuotarsi di intenzionalità: in alcuni casi si può giungere fino al deserto delle emozioni nel senso che queste si inaridiscono e non si fanno più portatrici di intersoggettività e di dialogo. Come conseguenza di questa aridità emozionale nasce quella che è un’esperienza di estraneità, nel senso che le persone, le cose e le situazioni perdono la loro abituale conoscibilità (la loro abituale familiarità) e sembrano allontanarsi nello spazio. Ma anche i volti, che si riflettono negli specchi, sembrano alle pazienti e ai pazienti estranei: i loro volti e i volti delle persone che sono con loro.

Ci sono altri sintomi nel cuore di ogni depressione psicotica: la perdita della iniziativa dilaga fino a trasformare alcune pazienti e alcuni pazienti in figure umane irrigidite e immobili. L’inibizione interessa anche le articolazioni del pensiero che si fanno lente e vischiose: risucchiate nel vortice di colpe, di timori di malattia e di timori di catastrofi economiche che possono assumere talora la dimensione di esperienze deliranti tout court. Queste esperienze deliranti sono state interpretate da Kurt Schneider (1962) come l’espressione delle angosce originarie della condizione umana.

Melanconia - olio su tela 1912 Anche G. De Chirico
ne ha subìto il fascino:
Melanconia. Olio su tela, 1912.

   

Nella depressione psicotica si osservano (anche) modificazioni vegetative e somatiche che si esprimono con l’insonnia, che ha le caratteristiche prima indicate, con sensazioni di nausea e di oppressione al capo, e con i disturbi cardiaci e gastrointestinali: questi sintomi nascondono (mascherano) talora i fenomeni psichici: la depressione, cioè. Ma nella depressione-malattia (nella depressione psicotica) si fa ancora più evidente il disturbo nella esperienza soggettiva del tempo: le smagliature del tempo interiore (del tempo vissuto: sono definizioni interscambiabili), che sono state evidenziate nel contesto delle depressioni reattive, si fanno ancora più radicali e profonde. La dimensione del futuro (dell’avvenire) è cancellata dall’orizzonte del tempo interiore: nel quale non sopravvive se non la dimensione del passato: di ciò che è già accaduto ed è già stato. Non c’è più spazio per le ali della speranza che si dissolve, e fa sì che l’esistenza psicotica si smarrisca nelle sue colpe e nella sua solitudine autistica (Kranz, 1970). In questa forma di depressione, che è nonostante le apparenze curabile e guaribile, si osservano con emblematica frequenza un taedium vitae doloroso e il richiamo stregato della morte volontaria. Questo rischio si ha soprattutto quando la depressione sta nascendo e quando sta esaurendosi: non quando essa è nella sua piena espansione clinica. In questo caso, l’inibizione (l’impossibilità a realizzare una qualsiasi iniziativa) impedisce che il desiderio della morte possa concretarsi. Quando la depressione sta guarendo, invece, si ha una divaricazione profonda fra lo stato d’animo, che continua ad essere accasciato e triste, e l’inibizione, che si attenua: consentendo così al desiderio della morte di relizzarsi.

La depressione psicotica (la depressione-malattia) è, dunque, la forma depressiva più seria e più radicale nelle sue espressioni sintomatologiche; ed è la forma depressiva nella quale la depressione si accompagna frequentemente all’ansia (all’angoscia che testimonia di un’ansia più profonda e più radicata nella corporalità), e nella quale in ogni caso la farmacoterapia ha una importanza decisiva: benché non possa non essere inserita nel contesto di un dialogo psicoterapeutico.

La somministrazione di farmaci antidepressivi e di farmaci ansiolitici deve avvenire seguendo rigorose scansioni scientifiche sia nella scelta dei farmaci sia nei loro dosaggi. La mancata rispondenza all’azione antidepressiva è dovuta, nella grande maggioranza dei casi, a dosaggi sbagliati (si oscilla frequentemente fra dosi troppo basse e inadeguate e dosi invece troppo alte) e ad associazioni farmacologiche (alla somministrazione contemporanea di farmaci che si indeboliscono reciprocamente o che si potenziano nei loro effetti secondari) stravaganti e approssimative. Non di rado sono i medici di base a complicare le cose: prescrivono farmaci inidonei, o inadeguati nelle loro dosi, che, appunto per questo, non migliorano la depressione: determinando sfiducia nei pazienti, e facendo perdere tempo prezioso nell’articolazione di rigorose ed efficaci strategie terapeutiche.

Ogni depressione psicotica, nonostante tutto, ha in sé la tendenza spontanea alla risoluzione clinica (alla guarigione) che viene talora rallentata e differita proprio dalla somministrazione di farmaci antidepressivi e ansiolitici inefficaci, e fuori luogo.

Non c’è una sola depressione, dunque; ma ci sono diversi modi, e diverse forme, di vivere una depressione. La depressione esistenziale non è la depressione reattiva, e la depressione-malattia (la depressione psicotica) non ha nulla a che fare né con la prima né con la seconda. La depressione esistenziale e quella reattiva si curano con strategie psicoterapeutiche, diversamente articolate nell’una e nell’altra, che si possono accompagnare alla somministrazione eventuale di blande dosi di farmaci ad azione antidepressiva e ansiolitica: che hanno una funzione subalterna nei confronti della psicoterapia. La depressione psicotica, che è la sola depressione alla quale possa essere attribuita la connotazione di malattia in senso medico, si cura e si guarisce con la somministrazione farmacoterapeutica, che è in ogni caso necessaria: sia pure nel contesto di una presenza psicoterapeutica e umana, fatta di ascolto e di immedesimazione da parte del medico (Gebsattel, 1964).

Nonostante che questa sia la realtà clinica delle cose, si tende a fare di ogni erba un fascio, e questo non solo in trasmissioni televisive incaute e superficiali, ma anche in aree mediche, psichiatriche, come se non esistesse se non una sola depressione: quella che, al di là di ogni denominazione clinica, abbia bisogno di sola farmacoterapia. Cosa insostenibile e deleteria: mi augurerei di lasciare questo messaggio: non confondiamo una depressione che ha bisogno di psicoterapia e di blanda farmacoterapia (e sono la grande maggioranza dei casi) con una depressione (psicotica) che ha incidenza statistica molto ridotta e nella quale, certo, una farmacoterapia antidepressiva è essenziale.

Eugenio Borgna

BIBLIOGRAFIA

Bleuler M., Bleiben wir am Kranken!, in "Schweizerische Medizinische Wochenschrift", 100, 1970, pp. 89-96.

Borgna E., Malinconia, Feltrinelli, Milano 1992.

Borgna E., Come se finisse il mondo. Il senso dell’esperienza schizofrenica, Feltrinelli, Milano 1995.

Gadamer H.G., Verità e metodo 2, Bompiani, Milano 1995.

Von Gebsattel V.E., Imago Hominis, Neues Forum, Schweinfurt 1964.

Guardini R., Il senso della malinconia, in R. Guardini, Pensatori religiosi, Morcelliana, Brescia 1977, pp. 75-120.

Kranz H., Depressionen, Bonaschewski, München-Gräfelfing 1970.

Leopardi G., Zibaldone di pensieri, vol. II, in "Tutte le opere di Giacomo Leopardi", Mondadori, Milano 1977.

Schneider K., Klinische Psychopathologie, Thieme, Stuttgart 1962.
   

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