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L'aiuto domiciliare - 2 -

A servizio della persona

di Cristiano Di Francia
(ricercatore Fondazione Labos)

   
    

Famiglia Oggi n. 12 dicembre 1997 - Home Page

Garanzie del supporto

Per tutti e tre i modelli identificati (assistenza domiciliare socio-assistenziale, Adi, ospedalizzazione domiciliare), la garanzia dell’intervento è data da una serie di servizi di supporto all’assistenza domiciliare (lavanderia, preparazione pasti); in secondo luogo, spesso l’assistenza domiciliare è possibile solo se sul territorio esistono una serie di interventi di tipo sociale (centri sociali, segretariato sociale) o sanitario (laboratori di analisi, centri di riabilitazione).

Ancora, recentemente si è affiancato al servizio di Assistenza domiciliare quello del Telesoccorso o di Teleallarme. Questo tipo di supporto non è destinato esclusivamente agli utenti dei servizi domiciliari, ma per questi ultimi rappresenta indubbiamente un motivo di sicurezza maggiore, in quanto non lascia l’utente a se stesso quando non sia presente l’assistente domiciliare. Infine, non va trascurato che, soprattutto per gli anziani con ridotta autonomia funzionale, l’assistenza domiciliare è possibile solo in quanto vi sia una famiglia in grado di assumersi alcuni degli oneri assistenziali nei confronti dell’utente.

Nel corso del primo (e fin qui unico) censimento dei servizi domiciliari effettuato dal Labos nel 1992, sono stati individuati 2.713 servizi in Italia (tab. 1). Si tratta di una cifra di sicuro rilievo in termini assoluti, soprattutto se si considera che è solo a partire dagli anni ’70 che prende avvio concretamente l’istituzione di questo servizio e, senza, da parte dell’Amministrazione centrale dello Stato, incentivi alla realizzazione di tale forma di servizio, né organici provvedimenti normativi. Peraltro, se consideriamo che in Italia vi sono oggi circa 3.800 strutture residenziali per anziani di vario tipo (dalle case di riposo agli istituti, alla Residenza sanitaria assisitenziale (Rsa), è chiaro come tra i due modelli di intervento sia ancora quello residenziale a prevalere.

In termini numerici, la regione con il maggior numero di servizi è la Lombardia (circa il 30% di quelli complessivi), mentre in rapporto alla popolazione è il Veneto a far riscontrare la più capillare distribuzione dei servizi. In media, comunque, si calcola la presenza di un servizio ogni 2.000 abitanti circa.

Il periodo di più intenso sviluppo del servizio risulta il quinquennio 85-89; si consideri però che nell’arco di un solo biennio (90-91) sono stati istituiti oltre il 12% dei servizi attualmente esistenti. La maggior parte dei servizi censiti si identifica nel modello socio-assistenziale (73,7%); poco più di 1 /4 dei servizi si riconosce invece in quello che integra le specificità sociali e sanitarie. Meno dell’1% dei servizi si definisce invece come esclusivamente sanitario (tab. 2). Questo dato dovrebbe oggi essere modificato a vantaggio dell’Adi, poiché è proprio negli ultimi due anni che presso alcune regioni è stato dato un maggior impulso all’istituzione dei servizi in forma integrata.

C’è un’evidente connessione tra il modello operativo e l’assetto gestionale dei servizi. Questi, gestiti in prevalenza attraverso forme di rapporto tra enti pubblici e soggetti privati (le convenzioni con le cooperative), sono il più delle volte dipendenti dalle Amministrazioni comunali quando si parla di assistenza domiciliare sociale, mentre dipendono dalle Ussl quando si tratti di servizio integrato.

In dettaglio, solo il 29% dei servizi è gestito direttamente (in economia) dalle amministrazioni pubbliche, ricorrendo a personale proprio. Nel 64% dei casi la gestione è parzialmente o totalmente affidata a enti o personale in regime di convenzione; mentre è del tutto residuale la percentuale di servizi erogati totalmente o esclusivamente secondo forme di rapporto privato. Poco meno del 78% dei servizi è direttamente controllato dalle amministrazioni comunali; le Ussl sono invece l’ente di dipendenza o di riferimento per un altro 22,5% di servizi, mentre molto più contenuto è il ruolo di altre amministrazioni pubbliche.

Passando all’esame degli aspetti connessi alle variabili organizzative e di funzionamento, la prima informazione riguarda il bacino di utenza dei servizi (cioè l’area territoriale per cui il servizio è competente), corrisponde nella grande maggioranza dei casi al comune di ubicazione: per cui un servizio assiste normalmente la popolazione di un solo comune.

Tale risultato dipende, da un lato, dal fatto che è proprio il comune l’ente di riferimento prevalente; dall’altro, traduce quella vocazione territoriale del servizio domiciliare che si può esprimere appropriatamente solo nell’istaurarsi di una corrispondenza diretta tra équipes operative e ambiti territoriali limitati. Così si spiega la significativa incidenza della scelta del distretto (facciamo riferimento ai vecchi distretti, prima che le Ussl venissero riaccorpate e quindi i distretti avessero un’ampiezza territoriale maggiore) come livello organizzativo dei servizi.

I servizi censiti hanno nella quasi totalità un arco di funzionamento esteso a tutto l’anno e per almeno 5 giorni la settimana. Tale condizione appare necessaria, quando l’obiettivo del servizio sia quello di evitare il ricorso al ricovero in strutture assistenziali: solo un ampio arco temporale di funzionamento (l’apertura del servizio) può garantire una sufficiente copertura della domanda assistenziale. L’analisi del tipo di utenza in carico (si definisce tale l’utenza visitata almeno due volte alla settimana) restituisce l’immagine di servizi aperti ad accogliere una pluralità di richieste assistenziali (tab. 3). Se sono prevalenti nella rappresentazione i bisogni degli anziani e degli inabili, vi è però un’ampia gamma di condizioni più particolari, in cui la domanda assistenziale si lega al disagio psichico, alla condizione di malattia terminale (Aids, pazienti oncologici). Un risultato questo tanto più significativo se si considera che il taglio di analisi del censimento effettuato dal Labos ha evitato di prendere in considerazione i servizi domiciliari specialistici, ossia indirizzati a una specifica ed esclusiva utenza (salvo per quella anziana).

Un aspetto particolare nell’esame degli assetti funzionali dei servizi è costituito dalle modalità di accesso. Innanzitutto si è rilevato che sono pochi i servizi che hanno una lista d’accesso. Tale lista è gestita, nei 3/4 dei casi, non dal servizio stesso, ma dal servizio sociale dell’ente di riferimento (la Ussl o il Comune), che valuta l’esistenza delle condizioni di diritto per accedere al servizio. Chi intendesse fruire dell’Assistenza domiciliare, quindi, non deve far domanda direttamente al servizio, quanto al proprio Comune o alla propria Ussl.

Gli elementi normalmente valutati per accedere al servizio sono l’età e le condizioni di salute. In alcuni casi la valutazione delle condizioni di reddito serve esclusivamente a verificare se l’utente è nelle condizioni di pagare una quota delle spese (una sorta di ticket). In relazione al prevalere del modello di intervento socio-assistenziale, le due attività più diffuse sono quelle relative all’accudimento dell’utente e della sua casa, seguite dall’insieme delle prestazioni complementari (tab. 4).

Quali sono le categorie di utenti assistite dai servizi? Se infatti gli anziani vengono considerati come sempre presenti, in quanto il censimento si rivolgeva proprio a servizi che avessero come utenti (esclusivi o no) tali persone, si è rilevata la presenza tra gli assistiti di altri gruppi di popolazione. La categoria prevalente è quella degli anziani non autosufficienti, seguita dai portatori di handicap o di disagio psichico.

Grosso modo, gli anziani non autosufficienti sono presenti nella totalità dei servizi considerati. Un dato importante consiste nel sottolineare che mentre i servizi puramente socio-assistenziali rimarcano una generale maggior ampiezza nel numero di categorie trattate, quelli integrati e sanitari denunciano una più marcata incidenza della presenza di utenti appartenenti a categorie particolari, e più specificamente di quelle che possono necessitare di interventi di natura riabilitativa o comunque sanitaria. C’è poi da considerare il numero di utenti rilevato e/o stimabile: utenti individuali: 342.819 (di cui non autosufficienti: 45.000); nuclei familiari: 67.058. Inoltre, la gran parte degli utenti fruisce del servizio gratuitamente (specie in rapporto a servizi di tipo integrato o sanitario, mentre è più consistente la quota di utenti che pagano parte delle prestazioni nel caso di servizi socio-assistenziali: tab. 5); il saldo del movimento utenti registrato a cavallo del 1991 è positivo, il che significa che si è avuto un aumento della popolazione pari a 24.600 utenti (quasi il 30% in più rispetto all’anno precedente.

L’assistenza integrata

Per quanto riguarda l’Assistenza domiciliare integrata, come rileva una recente indagine dello Spi-Cgil sullo stato di realizzazione del progetto obiettivo anziani, la situazione è ancora talmente in fieri da non potersi fornire indicazioni di valore assoluto né sulla effettiva presenza dell’Adi nelle regioni italiane, né tanto meno sulla popolazione complessivamente assistita. In diversi casi, infatti, l’Adi opera ancora a livello sperimentale.

Solo in poche regioni, rileva l’indagine citata, esistono poi indirizzi programmatici precisi sul grado di copertura territoriale da conseguire. Questo avviene per: la Lombardia, che per il 1994 si era proposta di raggiungere un’utenza pari al 3,5% della popolazione anziana; la Liguria: 2% degli ultra 60enni entro il 1996; l’Emilia Romagna: 1,5% della popolazione ultra 75enne entro il 1998.

Rispetto a questi dati stupisce peraltro il livello che le Ussl delle Marche dichiarano di aver conseguito complessivamente: 4,6% degli ultra 65enni nel 1994. Del resto, gli ultimi orientamenti di questa regione (come avvenuto già per la Liguria) tendono a definire l’Adi come servizio dovuto ai cittadini non autosufficienti piuttosto che fissare dei tetti tendenziali o addirittura invalicabili.

Ancora dall’indagine Spi-Cgil si può raccogliere la stima, effettuata sulla base di dati provenienti da fonti diverse (Cnr, Censis, Labos), che definisce in circa 120-130 mila il numero di anziani che fruisce di prestazioni di Adi o comunque di assistenza sanitaria-infermieristica. È una cifra rilevante, se si pensa che, sulla base dei dati Istat, il numero di anziani che risiede in strutture assistenziali non è di molto superiore (circa 140 mila anziani) (1).

Per quanto riguarda i costi, si può ricorrere ad alcuni parametri rapportati all’utente. La Regione Lombardia stima il costo utente pari a lire 1.838.000 annue, pari a 28.700 lire per accesso per una media di 64 accessi annui per anziano. Simile è il costo valutabile dai rendiconti delle Ussl della Regione Marche, che indicano un costo medio pari a quasi 1.800.000 lire (derivante però dalla media tra un minimo di 800.000 e un massimo di quasi 4.000.000).

Pertanto l’indagine Spi-Cgil conclude che il mantenimento del livello attuale di utenza possa costare circa 2.340 miliardi. Assistere il 3,5% della popolazione anziana (misura di riferimento della Lombardia, ma più in generale adottata a livello europeo) significherebbe quasi triplicare l’attuale numero di utenti, arrivando a 320.284 individui (numero prossimo a quelli che fruiscono dell’assistenza domiciliare sociale: si tratterebbe, in realtà, di finanziare la quota di assistenza sanitaria), per una spesa quindi pari a 57.650 miliardi. Sono cifre consistenti; si pensi però che l’assistenza in Rsa ha un costo che viene valutato tra i 44 e i 66 milioni annui per utente: quindi da 23 a 36 volte il costo medio dell’utente Adi.

Cristiano Di Francia

NOTE

1 Tale cifra corrisponde con buona approssimazione a quella rilevata dalla Fondazione Labos (indagine non pubblicata) sulle strutture residenziali per anziani (campione di circa 3.800 unità). In essa è stato stimato un numero complessivo di anziani in strutture pari a 160.000. (torna al testo)
          

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