Famiglia Oggi.

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n. 3 MARZO
2002

Sommario

EDITORIALE
Fare del paziente il vero padrone di sé
La DIREZIONE

SERVIZI
apep00010.gif (1261 byte) Curare il "sistema" famiglia
di PAOLO BERTRANDO

apep00010.gif (1261 byte) Ritrovare il flusso evolutivo
di MASSIMO AMMANITI

apep00010.gif (1261 byte) Perché i mostri non esistono
di EMANUELA BITTANTI

apep00010.gif (1261 byte) Alla conquista dell'adattamento creativo
di
ARISTIDE TRONCONI

apep00010.gif (1261 byte) Dallo psicologo per stare meglio
di ALESSANDRO MANENTI

apep00010.gif (1261 byte) Un dialogo non ancora iniziato
di
CARLO BRESCIANI

apep00010.gif (1261 byte) Usare le vele o il motore ausiliario
di
NIELS PETER NIELSEN

DOSSIER
Alle radici della terapia della famiglia
di DARIO TOFFANETTI e PAOLO BERTRANDO

RUBRICHE
SOCIETÀ & FAMIGLIA
Depressi e due volte vittime
di BEPPE DEL COLLE

MASS MEDIA & FAMIGLIA
L'avversione per lo "strizzacervelli"
di ENZO NATTA
Il perché di una nuova rubrica
di ORSOLA VETRI

MATERIALI & APPUNTI
La strada giusta da percorrere
di CLOTILDE PUNZO

CONSULENZA GENITORIALE
Superare i pregiudizi per affrontare la vita
di ENZA CORRENTE SUTERA

POLITICHE FAMILIARI
Modelli di sostegno a confronto
di LUIGI VACCARI

LA FAMIGLIA NEL MONDO
Lo scandalo del dolore
di ORSOLA VETRI

LIBRI E RIVISTE

 

COME E QUANDO INTERVENIRE 

Ritrovare il flusso evolutivo

di Massimo Ammaniti
(psicoanalista, docente di Psicopatologia dello sviluppo presso l’Università La Sapienza di Roma)

In adolescenza è fondamentale distinguere le semplici crisi di crescita dai disturbi mentali veri e propri. In tal modo si può evitare di trattare terapeuticamente i malesseri che possono risolversi spontaneamente e non si rischia di sottovalutare più gravi sofferenze legate all’identità.
  

Nel 1900 Freud curò, per la prima volta, il disagio mentale di un’adolescente. Si aprì, così, un nuovo capitolo della psicoanalisi. Dopo quest’inizio illuminante passarono molti decenni, prima che gli studiosi ricominciassero a occuparsene.

Vienna, ottobre 1900. Un signore di mezz’età e una ragazza suonano al portone di un austero palazzo residenziale, situato in Berggasse 19. La giovane segue con aria intimidita l’uomo, che è suo padre: ha una lunga gonna di lana, una giacca attillata da cui si intravede una camicia bianca dal collo alto, un cappello che le nasconde i capelli raccolti. Questo potrebbe essere l’inizio del racconto del caso di Dora, prima che la ragazza e suo padre entrassero nello studio del dottor Freud.

Come sappiamo, quello di Dora rappresenta il più noto caso clinico di un’adolescente nella storia della psicoanalisi. Dalla sua storia clinica, sappiamo che Dora presentava fin dall’età di dodici anni dolori emicranici e accessi di tosse nervosa. In seguito, poco prima del trattamento psicoanalitico, aveva manifestato un sintomo particolarmente fastidioso, la perdita totale della voce, che forse l’aveva convinta a intraprendere l’analisi con Freud. Ma ciò che preoccupava i genitori erano anche altri comportamenti della figlia, che, come scrive Freud, «cercava di evitare le relazioni sociali... e dopo una banale discussione fra padre e figlia, quest’ultima fu per la prima volta colta da svenimento».

Durante il breve trattamento psicoanalitico, la ragazza raccontò a Freud due sogni che rappresentarono per lui un importante materiale clinico su cui basare la teoria sull’origine sessuale delle nevrosi che viene esplicitata nel poscritto: «Io non posso che ripetere in ogni occasione, perché in ogni occasione ne ho la riprova, che la sessualità è la chiave del problema delle psiconevrosi e delle nevrosi in genere. Chi la disdegna, non sarà mai in grado di forzare l’accesso».

Per ritornare a Dora, è certo verosimile che le fantasie sessuali ed edipiche entrassero in modo travolgente nel suo mondo psichico e nei suoi sogni, anche se le sue censure intervenivano continuamente a rimuovere e ad allontanare dalla coscienza i suoi desideri. Ed essendo la famiglia, durante l’adolescenza, il luogo centrale di socializzazione, si può senz’altro ipotizzare che la ragazza vivesse in modo particolarmente intenso le dinamiche familiari.

Infatti Dora partecipava con grande turbamento ai tradimenti paterni e alle proprie vicissitudini sentimentali con il signor K., un amico di famiglia. In quest’ottica le dinamiche edipiche, riattivate dall’adolescenza, venivano alimentate da un contesto di sviluppo i cui orizzonti coincidevano con la famiglia e gli amici dei genitori.

Il trattamento di Dora apre un nuovo capitolo della psicoanalisi, oltre all’infanzia ci si comincia a interessare delle dinamiche psicologiche dell’adolescenza e si iniziano a intravedere le difficoltà e gli scogli quando si affronti una psicoterapia con un adolescente. Tuttavia lo stesso Freud fu preso in contropiede da Dora che dopo pochi mesi interruppe il trattamento, forse perché si erano attivate delle dinamiche inconsce nella loro relazione che il padre della psicoanalisi, a quell’epoca, non era ancora in grado di riconoscere adeguatamente.

Dopo queste prime e illuminanti osservazioni, lo studio dell’adolescenza viene trascurato per molti decenni proprio perché l’interesse psicoanalitico si concentra sui primi anni di vita. Va tuttavia segnalato il lavoro dello psicoanalista August Aichorn che creò a Vienna negli anni ’20 dei consultori per adolescenti in difficoltà che presentavano comportamenti antisociali e negli anni ’30 il libro di Anna Freud, L’Io e i meccanismi di difesa, di cui alcuni capitoli erano specificamente dedicati ai meccanismi di difesa tipici dell’adolescenza, ossia l’ascetismo e l’intellettualizzazione.

Solo dopo la seconda Guerra mondiale l’adolescenza viene ad assumere una grande rilevanza; in campo psicoanalitico se ne studiano i processi e le dinamiche di sviluppo e si affrontano applicazioni psicoterapeutiche in modo più sistematico. Non tutti condividono l’utilità di trattare gli adolescenti, ad esempio Anna Freud ritiene che essi non siano analizzabili al pari dei pazienti che sono presi da un innamoramento o da un grave lutto, proprio perché il loro baricentro psichico si troverebbe al di fuori del contesto psicoterapeutico. Ci si può chiedere se questo nuovo interesse per l’adolescenza sia legato a un’evoluzione della disciplina psicoanalitica o non sia piuttosto influenzato dal nuovo clima in cui i giovani diventano sempre più protagonisti della vita sociale, testimoniato anche da film come Gioventù bruciata oppure West Side Story o romanzi come Il giovane Holden.

In questi ultimi decenni gli adolescenti sono cambiati molto, nei comportamenti, nelle mode, negli atteggiamenti verso i consumi e i "new media" e il gruppo è diventato il luogo principale di riferimento sociale. Il mondo di Dora appare molto lontano ed è legittimo chiedersi se le dinamiche psicologiche dell’adolescenza descritte da Freud siano le stesse di quelle che possiamo osservare oggi. Anche i malesseri giovanili e i disturbi psicologici degli adolescenti si sono diversificati e sono diventati più complessi, non solo i quadri clinici descritti da Freud, come ad esempio l’isteria, la nevrosi fobica e ossessiva, ma nuove forme come il disturbo borderline di personalità, le tossicodipendenze, i disturbi di identità, i disturbi alimentari. E sono quadri in rapida evoluzione, influenzati dai comportamenti degli adolescenti che si diffondono con grande rapidità, anche per i meccanismi di imitazione e di uniformismo che caratterizzano i gruppi degli adolescenti.

Tutto questo si riflette sui modelli del funzionamento psicologico in adolescenza e sugli obiettivi e i metodi dell’intervento psicoterapeutico. Come ho cercato di sintetizzare nel grafico soprastante, gli indirizzi in campo psicoterapeutico sono molteplici. In primo luogo quelli più classici che si rifanno al modello pulsionale di Freud, che è stato ampliato dalla figlia Anna e più recentemente da Peter Blos e dai coniugi Laufer, i quali ultimi hanno creato a Londra il famoso Brent Consultation Center in cui sono trattati specificamente adolescenti. Questo indirizzo tende a focalizzare il mondo intrapsichico degli adolescenti sottolineando l’importanza in psicoterapia di interpretare le dinamiche inconsce legate alla sessualità e alle trasformazioni puberali del corpo.

Sempre nella prospettiva di valorizzazione del "mondo interno", ossia della dimensione intrapsichica, vi è da segnalare il più recente e interessante sviluppo delle teorie kleiniane e in particolare il contributo di Donald Meltzer. Secondo Meltzer l’adolescente vive in aree psichiche diverse fra cui può fluttuare, per cui ci si deve chiedere dove si trovi in quel momento, ad esempio nella consultazione terapeutica. È l’adolescente che vive in un rapporto di complicità nel gruppo dei coetanei, oppure è l’adolescente isolato che si ritira nel suo mondo popolato di fantasie megalomaniche investito da una missione unica, oppure è l’adolescente che regredisce al mondo dell’infanzia bisognoso di protezione e di rassicurazioni o infine è l’adolescente che entra nel mondo degli adulti in modo sbrigativo e cinico, interessato solo al successo e all’affermazione personale? Si tratta sicuramente di interrogativi importanti che riguardano i mondi mentali degli adolescenti, ma che trascurano il contesto sociale che è ugualmente investito durante l’adolescenza di significati coscienti e inconsci.

Più attenti agli aspetti interpersonali e sociali sono gli indirizzi di Kohut e di Erikson che valorizzano il sé e l’identità negli adolescenti. Può essere utile ricordare che il tema dell’identità ha assunto un significato sempre più attuale dopo gli anni ’60, quando è avvenuta una sorta di mutazione antropologica fra l’uomo colpevole, che fa riferimento alla lotta fra pulsioni e moralità, e l’uomo tragico, il quale ultimo lotta contro gli ostacoli che gli si frappongono per realizzare sé stesso. Gli adolescenti di oggi sono infatti costantemente preoccupati della propria identità, ossia di chi sono, di che cosa vogliono e quanto gli altri li riconoscano. Proprio l’indirizzo di Kohut, che ha trovato interessanti applicazioni in Italia nel lavoro di Tommaso Senise, tende a valorizzare un approccio terapeutico di rispecchiamento da parte del terapeuta che aiuta in questo modo l’adolescente a riconoscere e a ritrovare l’immagine di sé e un senso di coesione.

Tabella.

Incertezze transitorie

Comunque aldilà degli indirizzi e delle finalità della psicoterapia è ormai ampiamente accettato che durante l’adolescenza, nel caso di disturbi psicologici importanti, il trattamento psicoterapico è senz’altro efficace. Credo che sia importante sottolineare che occorre distinguere in adolescenza le crisi evolutive dai disturbi veri e propri, anche se non è sempre facile tracciare un chiaro confine di differenziazione. Prendiamo ad esempio la crisi di identità in adolescenza, che come ha messo in luce Erikson costituisce una tappa inevitabile legata al distacco dalle figure familiari dell’infanzia e alle trasformazioni corporee e sessuali. Si tratta di uno stato psicologico caratterizzato da un vissuto di incertezza rispetto a sé, ai propri valori e orientamenti che riguarda anche le relazioni con gli altri. Pur determinando oscillazioni dei propri punti di vista e difficoltà nelle relazioni con gli altri e nel rendimento scolastico, la crisi di identità corrisponde a una fase che ha un carattere transitorio e che non determina ansie e stati depressivi accentuati. È ben diverso il disturbo di identità in adolescenza, presente nella classificazione del Dsm-III-R (Manuale statistico e diagnostico dei disturbi psichici) e non riconfermato nel Dsm-IV, in cui sono presenti incertezze profonde sugli obiettivi personali a lungo termine, sulle amicizie da privilegiare, sugli orientamenti sessuali, sui sistemi di valori e sulle convinzioni religiose che può durare per un certo periodo anche piuttosto prolungato con una grave limitazione personale. Tale distinzione diagnostica è importante per evitare di trattare crisi evolutive che potrebbero risolversi spontaneamente con le risorse personali oppure, e questo sarebbe più grave, sottovalutare disturbi di identità che se non trattati potrebbero interferire seriamente con il superamento dell’adolescenza e l’ingresso nel mondo adulto.

Lo stesso si può verificare con le difficoltà alimentari nel corso dell’adolescenza, che ormai sono molto diffuse non solo fra le ragazze ma anche fra i ragazzi, proprio perché diete e restrizioni alimentari, attenzioni ossessive per il corpo e attività fisiche costituiscono comportamenti quasi ritualizzati fra i giovani, in cui si esprimono le preoccupazioni per il proprio sé e allo stesso tempo un senso di appartenenza al gruppo. Il compito del clinico è quello di riconoscere i comportamenti di controllo alimentare che caratterizzano le preoccupazioni per il corpo che sta cambiando rispetto ai disturbi alimentari veri e propri, come sono appunto l’anoressia e la bulimia, e a quell’area ancora poco definita costituita dai disturbi da abbuffata (binge eating disorders) in cui è presente un disturbo del controllo degli impulsi. Anche qui vale quello che è stato detto in precedenza, è opportuno utilizzare dei criteri clinici basati sui sintomi ma soprattutto sulle caratteristiche della struttura psichica. Ci si può riferire ad esempio ai criteri strutturali proposti dallo psicoanalista Otto Kernberg, basati sulla integrazione/diffusione dell’identità, sulla presenza del giudizio di realtà che consenta di distinguere le percezioni di sé e del mondo esterno e infine la presenza di meccanismi difensivi più o meno maturi. Tuttavia nonostante si possano utilizzare criteri clinici sufficientemente collaudati, è opportuno che questi tengano presente le dinamiche evolutive in adolescenza.

È proprio questo che giustifica una formazione specifica e approfondita per quanti vogliono operare in questa importante fascia di età in cui si possono ottenere risultati significativi e si possono prevenire distorsioni psichiche più gravi in età adulta. Come è noto può essere difficile distinguere il disturbo borderline di personalità dalle nevrosi sintomatiche che in adolescenza possono avere effetti disorganizzanti che possono ricordare disturbi più seri. Oppure la tendenza dell’adolescente ad avere crisi di identità con fluttuazioni nelle sue identificazioni può lasciar sospettare una sindrome più grave di dispersione dell’identità. Ugualmente i comportamenti di opposizione e di ribellione nei confronti dei genitori possono essere il segno di una difficoltà ad affrontare il distacco dai genitori e superare la dipendenza mentre in altre situazioni ci si può trovare di fronte a un disturbo di personalità. È opportuno tener presente quanto illustrato fino a ora per la formazione degli psicoterapeuti in adolescenza, che oltre ad approfondire la valutazione clinica e i metodi di intervento devono conoscere le dinamiche, le fasi dell’adolescenza normale e in quella a rischio.

Difficoltà alimentari

Per quanto riguarda l’intervento terapeutico in adolescenza, c’è da tener presente che la domanda di aiuto è fortemente aumentata negli ultimi anni con un proliferare di sportelli psicologici nelle scuole, di consultori per giovani e adolescenti, di servizi di psicoterapia. Nel caso in cui la valutazione clinica, operazione preliminare e indispensabile, evidenzi disturbi sufficientemente strutturati che non si risolvano con la spinta evolutiva, occorre prendere in considerazione la psicoterapia. Allo stesso tempo occorre schivare due scogli, rappresentati da quanti affermano, e sono perlopiù pediatri e medici, che con l’adolescenza stessa i problemi si risolvono oppure da quelli che difronte a qualsiasi difficoltà di un adolescente vorrebbero mandarlo in psicoterapia e in questo caso sono perlopiù psicoterapeuti e psicoanalisti.

Una volta riconosciuto il disturbo di un adolescente, ci si può chiedere quale psicoterapia. Qui è opportuno che l’adolescente sia aiutato in modo da garantirgli uno spazio di incontro protetto e continuativo che lo aiuti a ritrovare sé stesso, evitando tuttavia che l’impegno in termini di sedute possa interferire con lo studio e con le necessarie frequentazioni dei coetanei.

Altro aspetto importante riguarda l’atteggiamento dello psicoterapeuta che non si trincera dietro una neutralità terapeutica ma interagisce attivamente e spontaneamente mettendo in gioco sé stesso. Non dimentichiamo che gli adolescenti non hanno soltanto bisogno di rivivere le esperienze traumatiche del passato, ma anche di sperimentare nuove relazioni significative, come quelle col terapeuta.

C’è un’ultima questione nella psicoterapia degli adolescenti e che la diversifica da quella degli adulti. Può succedere che un adolescente intraprenda anche con molta convinzione una psicoterapia, ma che poi per motivi diversi, ad esempio un innamoramento o un’occupazione scolastica, decida di interromperla. Nel caso di un adulto il terapeuta lo considererebbe un fallimento, mentre nel caso di un adolescente anche un intervento relativamente breve può essere efficace consentendogli di ritrovare il flusso evolutivo, proprio come una macchina che per entrare nell’autostrada deve riuscire a trovare la velocità giusta per immettersi nelle colonne delle macchine che sopraggiungono(1).

Massimo Ammaniti
    

LA SENTENZA

CHI REGOLAMENTA GLI INCONTRI

Il coniuge affidatario può regolamentare, se così si può dire, gli incontri dei figli minori con l’altro genitore che non li ha presso di sé (Sent. 299/02. Sez. I Civ. - Cassazione).

Va subito chiarito che si tratta di un caso particolare, ma che nella vita attuale può diventare più frequente in considerazione di matrimoni con cittadini stranieri.

Due coniugi abitavano in Israele, dopo la separazione erano andati a vivere in due Paesi diversi: il padre, in Italia, a Genova con le due figlie minorenni, e la madre era rimasta in Israele. I giudici avevano affidato le minori al padre delegandogli la regolamentazione dei rapporti con la madre e cioè tempi, modi e quant’altro per tre motivi: il primo la declaratoria non definitiva di decadenza della madre dalla potestà genitoriale, la temporanea difficoltà per la madre di prendere l’aereo e, buon ultimo, il rischio di rapimento delle figlie da parte della madre che le aveva già sottratte due volte illecitamente.

La madre ha chiesto al Tribunale di Genova la regolamentazione delle visite in Israele delle due figlie in modo da prevedere anche periodi di vacanza delle stesse nel Paese in cui vive, contestando che «rimettere al mero arbitrio dell’altro genitore questo diritto equivale a negarlo».

La Cassazione ha dato ragione al padre, rilevando che non aveva mai impedito gli incontri fra madre e figlie, organizzandoli in modo non arbitrario, sia con riguardo alla intensità delle visite che alle loro modalità così da garantire la tutela psico-fisica delle figlie e al tempo stesso la maggiore spontaneità del rapporto con la loro madre.

Franca Pansini
(giudice di pace)

  
NOTA

1 L’interesse crescente per l’adolescenza è testimoniato dal gran numero di riviste scientifiche a livello internazionale come "Journal of Youth and Adolescence", "Adolescence", "Infanzia e adolescenza", quest’ultima edita dal Pensiero Scientifico. Si segnala anche Il Manuale di Psicopatologia dell’adolescenza a cura di Massimo Ammaniti in corso di stampa presso l’Editore Cortina. Ugualmente sono ormai molte le possibilità di formazione, valga per tutti la Scuola di Psicoterapia dell’adolescenza diretta da Muscetta e De Vito, patrocinata dall’"Anna Freud Center" di Londra. (torna la testo)

 








 

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