Famiglia Oggi.

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n. 3 MARZO
2002

Sommario

EDITORIALE
Fare del paziente il vero padrone di sé
La DIREZIONE

SERVIZI
apep00010.gif (1261 byte) Curare il "sistema" famiglia
di PAOLO BERTRANDO

apep00010.gif (1261 byte) Ritrovare il flusso evolutivo
di MASSIMO AMMANITI

apep00010.gif (1261 byte) Perché i mostri non esistono
di EMANUELA BITTANTI

apep00010.gif (1261 byte) Alla conquista dell'adattamento creativo
di
ARISTIDE TRONCONI

apep00010.gif (1261 byte) Dallo psicologo per stare meglio
di ALESSANDRO MANENTI

apep00010.gif (1261 byte) Un dialogo non ancora iniziato
di
CARLO BRESCIANI

apep00010.gif (1261 byte) Usare le vele o il motore ausiliario
di
NIELS PETER NIELSEN

DOSSIER
Alle radici della terapia della famiglia
di DARIO TOFFANETTI e PAOLO BERTRANDO

RUBRICHE
SOCIETÀ & FAMIGLIA
Depressi e due volte vittime
di BEPPE DEL COLLE

MASS MEDIA & FAMIGLIA
L'avversione per lo "strizzacervelli"
di ENZO NATTA
Il perché di una nuova rubrica
di ORSOLA VETRI

MATERIALI & APPUNTI
La strada giusta da percorrere
di CLOTILDE PUNZO

CONSULENZA GENITORIALE
Superare i pregiudizi per affrontare la vita
di ENZA CORRENTE SUTERA

POLITICHE FAMILIARI
Modelli di sostegno a confronto
di LUIGI VACCARI

LA FAMIGLIA NEL MONDO
Lo scandalo del dolore
di ORSOLA VETRI

LIBRI E RIVISTE

 

QUALI PILLOLE E QUALI PAROLE

Usare le vele o il motore ausiliario

di Niels Peter Nielsen
(psicoanalista)

Nella contrapposizione tra spirito e materia non bisogna scegliere la semplice via della dicotomia per affrontare la sofferenza mentale. Il ricorso ai farmaci va, pertanto, interpretato in un’ottica integrata e combinata, secondo le specificità del paziente e del terapeuta.

L'origine storica del trattamento basato sul farmaco o sulla parola si perde nella notte dei tempi, e il dilemma "pillole o parole" può essere letto in chiave moderna anche come una riedizione dell’antica contrapposizione spirito-materia, un’ennesima espressione, per dirla con Damasio, del cosiddetto Errore di Cartesio, ossia di quell’abissale scissione mente-corpo che ha permeato sia la ricerca sia la pratica medica.

Pur riconoscendo le differenze essenziali delle due modalità terapeutiche e la loro identità ben definita e distinta, vorrei proporre una riflessione sull’annosa disputa tra i sostenitori di un approccio farmacologico alla sofferenza psicologica e i fautori di una terapia basata sulla parola.

Pillole o parole: vera questione o falso dibattito? Vera questione ma posta male con quell’"o" disgiuntivo e quel punto interrogativo che, oltre a portare l’attenzione sulla legittimità del quesito, sembra quasi divenire un invito, una sollecitazione a schierarsi per l’una o l’altra delle due alternative.

Pensare per dicotomie possiede un grande fascino, soddisfa un bisogno di semplicità e di chiarezza strutturale, invita a schierarsi, abolisce la fatica insita nello stesso atto del pensare e quindi diviene una tentazione a cui è difficile opporsi. Esiste un serio allarme per la tendenza a tentare di risolvere le problematiche unicamente con il ricorso e l’abuso di sostanze chimiche non accompagnato da un tentativo di comprendere l’origine delle difficoltà del soggetto.

L’antagonismo farmaco-psicoterapia si è spesso configurato secondo una logica manichea dove alla bontà di un trattamento corrisponde la totale negatività dell’altro. I sostenitori della farmacoterapia reputano che il farmaco, rimuovendo le cause organiche, possa rappresentare l’unica terapia realmente efficace contro le sofferenze di natura psichica. "Bye bye blues" è il soprannome di un noto antidepressivo che avrebbe dovuto sostituire con il suo effetto quello di ogni intervento psicoterapeutico.

Le considerazioni a favore di un approccio separato traggono forza dal principio di separazione e differenziazione che ammonisce sui pericoli delle mescolanze. Dietro a questo sacrosanto principio si può tuttavia celare una rigidità di ruolo sottesa a volte da una fantasia terapeutica onnipotente oltre che dal timore dell’invasione di un terzo nella delicata tela terapeutica, figura vissuta come minacciosa anche per la propria identità professionale.

Si può allora correre il rischio di dar vita a una specie di "razzismo terapeutico", di purezza artificiale reattiva che, nel caso degli interventi su base farmacologica, può dar luogo, fra l’altro, a un aumento abnorme e sconsiderato della posologia. L’abuso farmacologico porta inevitabilmente il farmaco, nella cui etimologia è insito il concetto di duplicità (pharmakos ha nel contempo significato di rimedio e di veleno), verso la polarità tossica.

I dubbi sulla possibilità di una convergenza fra le due ipotesi terapeutiche si basano sulla grande divergenza concettuale delle due correnti ideologiche, organicistica e psicodinamica, e sull’ipotesi che farmaci e psicoterapie agiscano in differenti aree della mente.

Anticipate da Platone nelle belle pagine del Carmide, risultano tuttavia numerose anche le voci che si dichiarano favorevoli a un approccio integrato. Intervento che, qualora non venga corroborato da una adeguata riflessione, rischia tuttavia di deviare il pensiero spostandolo solo su un’apparente soluzione pratica, lasciando aperta l’essenza stessa della problematica.

«Il trattamento analitico sta alle vele come il farmaco sta al motore ausiliario da impiegare nei momenti di navigazione più travagliata». Questa associazione di un analizzando invita a comprendere un possibile spirito dell’integrazione terapeutica. Secondo l’ottica del trattamento "combinato", farmaco e psicoterapia appaiono in grado di stemperare la storica dicotomia mente-corpo accompagnandoci verso la considerazione che farmaco e parola possano avere una struttura funzionale anche affine.

Si pensi ad esempio alla loro competenza trasformativa, alla complementarità dei due interventi tramite la convergenza ultima dei due approcci clinici sul medesimo soggetto che vi reagisce, peraltro, in modo globale psichico e somatico. Anche l’alone comunicativo semantico appare comune alle due modalità terapeutiche rendendole, in un certo senso, entrambe mediatrici di relazione fra terapeuta e paziente, e nello stesso tempo configurandole come veicoli carichi di conflittualità e aspettative.

Il farmaco non è solo un agente chimico che agisce sul corpo in termini puramente biochimici, esso è anche un oggetto psicologico o meglio un oggetto mentalizzabile che viene rivestito di significati reali e fantasmatici che sono in grado di trasformarlo di volta in volta nei più svariati significati. Fra i più conosciuti ricordiamo quello di nutrimento benefico, di prolungamento del terapeuta assente, oppure quello di agente persecutorio che schiavizza e rende impotenti, vissuti che, come è noto, sappiamo sono in grado di modificare profondamente la sua efficacia terapeutica.

Il farmaco, inoltre, nella misura in cui viene prescritto da un altro, il medico, può e dovrebbe essere, analogamente ai colloqui psicologici, un oggetto condiviso, un oggetto di mediazione tra i due membri della coppia, terreno di comunicazione, di scambio, insomma; per renderlo in un’immagine: un ponte relazionale.

Vignetta.

Come ponti relazionali

Come il farmaco anche la parola ha bisogno di essere assimilata, metabolizzata dalla mente del paziente parimenti a quella del terapeuta per produrre quel mutamento significativo che andiamo cercando. Analogamente alle pillole essa può rimanere ancorata al principio di conservazione e del rifiuto al cambiamento quando venga impiegata in modo automatico, stereotipo, escludendola dall’orbita della condivisione e della comunicazione. Anche la parola, come il farmaco, può infatti divenire "muta", inerte come l’eccipiente, quando ad esempio si operi in un campo meramente descrittivo dei fatti e dei sintomi che resista a ogni opera di significazione o quando si svaluta come nelle comunicazioni improntate a tecnicismo, a eccessiva astrazione, che la rendono così ambigua e vaga da risultare totalmente svincolata dall’esperienza affettiva delle persone, assolutamente non interattiva per dirla nel gergo più attuale.

La riflessione, a questo punto, senza dimenticare le specifiche quanto ovvie differenze relative ai due tipi di intervento e alle reali diversità esistenti fra gli aspetti biochimici e psicologici, mostra come pillole e parole, che partono entrambe dalla relazione medico-paziente, possano diventare ponti relazionali, mezzi di trasporto verso nuove mete.

Il farmaco, portatore di messaggi, viene infatti intenzionato dalle fantasie del paziente e da quelle del suo terapeuta. Il primo, assumendo il farmaco, assume anche l’idea del farmaco stesso, la sua rappresentazione mentale e, in tal modo, ne può condividere in fantasia l’assunzione col terapeuta. La sostanza chimica può essere trasformata anche in oggetto condiviso e mediatore, prolungamento-ponte che attraverso le proiezioni del soggetto può assumere le vesti di una sorta di "Io ausiliario".

Assumendo carattere di funzione, il farmaco collega diversi aspetti terapeutici e come tale può essere di volta in volta investito di aspettative differenti, inserito in una trama di interventi che condiziona e dai quali è condizionato. Arricchendosi delle molteplici sfaccettature cliniche i concetti contrapposti di pillole e parole possono stemperarsi e sfumare l’uno nell’altro entrando in quel mondo intermedio, area terapeutica e ricostruttiva per eccellenza, aperto al gioco dei significati.

Il punto di maggiore antinomia fra l’approccio farmacologico e quello psicoterapeutico si situa nelle pieghe della polarità dolore-anestesia. L’etica odierna ci assegna, attraverso il diritto alla salute, il dovere di star bene e di essere efficienti, la psicoterapia può forse accordarci anche il diritto a sentirci malati e sofferenti.

Il farmaco, sia per la sua configurazione esterna sia per un consolidato uso sociale, si presta più facilmente a essere impiegato quale strumento repressivo e di impedimento dell’ascolto. Se nel farmaco viene proiettata la speranza di una ri-trasformazione allo stato precedente senza soffermarsi sul fatto che, se si è arrivati a uno stadio di sofferenza più o meno conclamata, è probabile che ci sia un sottostante malessere non interrogato, l’assunzione farmacologica assume il significato di un fallimento dell’oggetto trasformativo. Essa diviene un oggetto "come se fosse trasformativo" sospingendo sovente queste persone e le loro famiglie in un’illusione disperante. Il farmaco, per la sua collocazione sociale, per il vissuto generale, risulta inoltre più a rischio per l’instaurazione di un progetto conservativo.

«Il sapere si acquisisce attraverso il dolore», la famosa massima di Eschilo accompagna costantemente il percorso terapeutico. Nel nostro lavoro quotidiano siamo esposti a "dosi" variabili di sofferenza in grado di attivare le nostre capacità di elaborazione e di tolleranza al dolore.

Parole prive di spessore terapeutico e farmaci prescritti in modo automatico, o sotto una pressione esterna e che offrano invece un falso senso di benessere, non possono che risultare di grave impedimento al percorso di guarigione-crescita. La ricerca della pillola della felicità di cui tanto si parla oggi è un mito sospetto che evita di interrogare qualcosa di più profondo. Anche se la nostra società tenta di imporre il godimento immediato, sappiamo che la "guarigione" ha tempi tutti suoi, e che una delle difficoltà terapeutiche consiste proprio nel sapersi accordare a questa temporalità soggettiva.

Il quesito: più «pillole o parole?» si è trasformato in: «quali pillole o quali parole?», facendolo seguire immediatamente dall’interrogativo: «e per chi?». Risulta infatti fondamentale chiedersi a chi e per chi si decide di prescrivere o non prescrivere un farmaco. La terapia in generale, e il farmaco in particolare, può essere somministrato per il paziente, per la famiglia, per lo stesso medico, per la quiete della società, per le pressioni istituzionali, ma può anche esserlo come diretta esplicitazione dei fantasmi superegoici, per aspetti sadici latenti, per quelli oblativi.

La decisione terapeutica può poggiare sull’idea di un patto di collaborazione, o essere supportata dal desiderio di evitare il rapporto interpersonale, può entrare nella ritualità stereotipa, può camuffare spinte aggressive latenti o tentare di tacitare parti indesiderate del paziente, può essere eletto come sostituto o come messaggio di alleanza che sottende la capacità di sopportare insieme gli eventi della malattia.

I mangiatori di loto

Non è certo mio proposito suggerire che la differenza fondamentale fra l’oggetto farmaco e l’oggetto parola sia da ricercare unicamente sulla modalità di impiego di questi due oggetti. Sarebbe un’operazione mentale scorretta e approssimativa poiché il tentativo di unificare le differenze non farebbe che svilire perversamente l’opera di entrambe le culture che sottendono le due scienze col risultato di mortificarle e confonderle.

Propongo invece una riformulazione del quesito psicoterapia o farmacoterapia inserendo lo stesso su di un asse ortogonale le cui coordinate siano rappresentate da una parte dal dolore-anestesia e dall’altra dall’aspetto trasformativo o conservativo. La metafora dei Lotofagi può forse aiutarci a comprendere in modo più adeguato questo pensiero. Nei mangiatori di loto predomina, come è noto, il vissuto di immobilità, l’impossibilità al cambiamento, l’attaccamento agli oggetti interni, in cui la paura di perdere qualcosa del passato travalica i vantaggi di una possibile, sia pure dolorosa evoluzione maturativa: «pascere loto per scordare il domani» sono le parole del poeta che illuminano il rischio del fantasma di una parola o di una pillola onnipotente atta a negare i limiti dell’umana natura, dando luogo ai tanto deprecati abusi farmacologici e alle note interminabilità psicoterapeutiche.

Occultare o sopportare

Il vero asse terapeutico diviene, in quest’ottica, quella sottile linea di frontiera posta simbolicamente fra l’occultamento della sofferenza e la sua insopportabilità, asse che coinvolge peraltro entrambi i membri della coppia terapeutica e che può in certe circostanze allargarsi alla famiglia e alla rete relazionale del paziente. L’ascolto della tentazione "lotofagica", in grado a volte di irretire sia il paziente che il terapeuta, può forse venire in aiuto permettendoci di interrogare il nostro "furore terapeutico". La capacità di allearsi con quella parte del paziente, che si oppone alla tentazione dell’anestesia più o meno globale per mantenere il trattamento al punto di minor intensità della sofferenza, potrebbe risultare invece il vero atto terapeutico.

La dicotomia pillole-parole sembra potersi, allora, stemperare; la scelta terapeutica non avviene più in base a ipotesi prefabbricate o a una fedeltà di maglia precostituita, ma in base alla tolleranza della sofferenza psichica di entrambi i membri della coppia paziente-terapeuta, intorno a quella complessa linea inerente la possibilità di interrogare prima e condividere poi il dolore del nostro lavoro. Oltre a questa soglia, differente per qualsiasi coppia terapeutica, il farmaco diviene oggetto necessario e indispensabile.

L’antico dilemma può essere interpretato sullo sfondo di un progetto conservativo o trasformativo, intorno a una complessa traiettoria, ascoltando gli infiniti e proteiformi messaggi che si possono ritrovare sotto la sua superficie. Non saremmo più di fronte a un comportamento disgiuntivo ma a una scelta che a volte propende per una modalità terapeutica, altre volte per l’altra o per la loro associazione, dove comunque entrambe risultino utili, necessarie e persino integrative.

Nella nostra epoca terapeutica non è più sufficiente cercare solo il colpevole-malattia e attaccarlo con il bastone farmacologico o verbale che sia. Si correrebbe il rischio di essere abbagliati dalla luce dell’azione e di perdersi nell’accecamento dell’oscurità letterale del sintomo.

Volendo forzare ulteriormente il pensiero fino a sfiorare l’aspetto provocatorio, viene da terminare chiedendosi se il ventaglio di associazioni e di fantasie inerenti al gesto terapeutico, frutto della capacità simbolizzante, distintiva dell’essere umano, possa in un certo senso decidere se il farmaco potrà avere l’effetto di una parola terapeutica o la parola l’effetto di un farmaco.

Niels Peter Nielsen








 

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