Famiglia Oggi.

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n. 5 MAGGIO
2002

Sommario

EDITORIALE
Vigilare sugli esclusivi investimenti emotivi
La DIREZIONE

SERVIZI
apep00010.gif (1261 byte) I tanti modi di amare
di MARIA TERESA ZATTONI e GILBERTO GILLINI

apep00010.gif (1261 byte) La maschera dell'invisibilità
di MARIA CRISTINA PESCI

apep00010.gif (1261 byte) I semi del genio
di ORNELLA ANDREANI DENTICI

apep00010.gif (1261 byte) Dedicare energie ai figli
di
DONATA FRANCESCATO

apep00010.gif (1261 byte) Il bambino virtuale non esiste
di ORSOLA VETRI

DOSSIER
Il disagio del bambini obesi
di ENRICO MOLINARI e ANGELO COMPARE

RUBRICHE
SOCIETÀ & FAMIGLIA
Una missione impossibile?
di BEPPE DEL COLLE

MASS MEDIA & FAMIGLIA
Prestazioni fuori dall'ordinario
di EZIO ALBERIONE
Una storia per ogni piatto
di ORSOLA VETRI

MATERIALI & APPUNTI
Quale modello per la famiglia separata?
di MARINO MAGLIETTA
Progetti per diventare grandi
di EMANUELA DI GESÙ
Costruire un futuro che va oltre l'impresa
di PAOLO SAVAZZI

CONSULENZA GENITORIALE
Dov'è la mia vera casa?
di EMANUELA CONFALONIERI

POLITICHE FAMILIARI
Dove va la giustizia minorile?
di FRANCESCO BELLETTI

LA FAMIGLIA NEL MONDO
Le conseguenze della guerra
di ORSOLA VETRI

LIBRI E RIVISTE

 

DOSSIER - UN FENOMENO PREOCCUPANTE

IL DISAGIO DEI BAMBINI OBESI

di ENRICO MOLINARI e ANGELO COMPARE
(rispettivamente docente di Psicologia Clinica e dottorato di ricerca di Psicologia presso l’Università Cattolica - Milano; Laboratorio di Psicologia --Istituto Auxologico Italiano)

Lo studio dell’obesità in età evolutiva riveste un’importanza notevole, soprattutto per il fatto che un bambino obeso diventa, molto spesso, un adulto obeso. Si moltiplicano gli appelli affinché le autorità sanitarie affrontino il problema in modo incisivo, poiché il fenomeno ha assunto in tutto il mondo occidentale proporzioni preoccupanti. Lo dimostrano i dati epidemiologici italiani e internazionali, gli aspetti generali della ricerca, le ipotesi eziopatogenetiche e gli studi relativi alle caratteristiche dell’obesità psicogena in infanzia e in adolescenza. In entrambe le fasi dello sviluppo, infatti, emergono peculiarità psicologico-relazionali caratterizzanti il contesto di vita, familiare e sociale, del bambino e del ragazzo obeso.
    

OLTRE LA TRASCURATEZZA
LE VALENZE EMOTIVE DEL CIBO

L'alimentazione non è semplicemente il momento di soddisfazione di un bisogno fisiologico, ma è un’attività cui l’individuo attribuisce molteplici significati. Numerosi studi hanno, infatti, dimostrato che l’alimentazione, fin dai primissimi anni di vita, rappresenta un momento fondamentale nella vita dell’individuo, in cui s’intrecciano elementi emotivi e cognitivi. Già nel neonato l’alimentazione assume forti connotazioni comunicative e simboliche: la relazione madre-bambino, che si sviluppa nel momento dell’alimentazione, è centrale sia per la formazione del legame di attaccamento sia per la strutturazione dei rapporti di reciprocità, base del futuro sviluppo della comunicazione intenzionale e dell’articolarsi della conoscenza di sé e del mondo (Bychowsky, 1959; Strepparava e Rezzonico, 1994)*.

L’obesità infantile e adolescenziale ha assunto in tutto il mondo occidentale proporzioni preoccupanti e comincia a diffondersi anche nei paesi meno industrializzati. Lo studio dell’obesità in età evolutiva riveste un’importanza notevole, sia per l’incidenza crescente di tale condizione sia per il fatto che un bambino obeso diventa, molto spesso, un adulto obeso.

Se si escludono le rare forme in cui i fattori biologici hanno un ruolo causale preponderante (per esempio la sindrome di Prader-Willi), il modello eziologico multifattoriale, in cui interagiscono fattori biologici e psicologici individuali e ambientali, sembra essere quello che meglio spiega l’insorgenza dell’obesità, anche in età evolutiva. All’interno del modello bio-psico-sociale, il punto di vista psicologico nello studio e nella cura dell’obesità è motivato da precisi riscontri provenienti dalla pratica clinica e confermati dai risultati della ricerca.

Dal punto di vista della psicologia clinica, lo studio dell’obesità dei bambini e degli adolescenti rappresenta un campo d’indagine di grande interesse, sia per gli interrogativi eziopatogenetici che per le difficoltà della cura. Ricerche epidemiologiche condotte in molti Paesi, compresa l’Italia, indicano una prevalenza elevata dell’obesità in età evolutiva (vedi box a pag. 39). Al di sotto dei 14 anni, invece, gli italiani sembrano dominare la classifica dell’obesità con valori di prevalenza (Maffeis e al., 1993) ben più elevati rispetto, per esempio, al 7-8% del Regno Unito, segnalato dal Medical Journal of Clinical Nutrition (Lehingue, 1999).

Una visione complessiva dei dati disponibili consente di stimare che tra i 6 e i 14 anni un bambino su sette sia in eccesso ponderale (Maffeis e al., 1993 e 1998). La prevalenza tende ad aumentare con l’età in entrambi i sessi. In media, i maschi prepuberi sono più spesso in sovrappeso rispetto alle femmine: a quattro anni, il 2-3% dei bambini, sia maschi che femmine, è obeso; a dieci anni, la prevalenza supera il 20% nei maschi e il 13% nelle femmine. Nelle età successive il rapporto si inverte.

Uno studio condotto in varie scuole materne di Roma ha rilevato una condizione di obesità nel 6,5% dei soggetti al di sotto dei sei anni di età (Vania e al., 1992). Indagini realizzate nell’area napoletana (Esposito-Del Puente e al., 1996) hanno messo in luce una prevalenza dell’obesità in età evolutiva di gran lunga più elevata rispetto ad altri Paesi europei, come la Francia e perfino gli Stati Uniti.

L’importanza dell’obesità infantile come fattore predittivo di un’obesità in età adulta sembra largamente dimostrata: ricerche di follow-up riportano che la probabilità di un bambino obeso a un anno di rimanere tale da adulto è doppia rispetto a un bambino che a un anno di età sia normopeso. In un ampio studio finlandese (Vanhala e al., 1998) è stato osservato che i bambini obesi diventano adulti obesi nella metà circa dei casi. È stato rilevato, inoltre, che l’obesità iniziata nell’infanzia rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di una sindrome metabolica nell’adulto. Ciò significa che l’obesità dell’adulto che è iniziata nei primi anni di vita, è più pericolosa dell’obesità che si manifesta in età già adulta. Il proseguimento dell’obesità dall’infanzia all’età adulta agisce come un generatore per la comparsa d’insulino-resistenza prolungata, ipertensione e alterazioni metaboliche.

La correlazione tra peso in età infantile e peso in età adulta sembra più significativa per i maschi che per le femmine (Rolland-Cachera e al., 1987; Mossberg 1989). In particolare, l’aumento dell’obesità infantile sembra legato a fattori ambientali quali la composizione familiare (figlio unico, ultimo figlio, genitore single) elo stile di vita del bambino: eccessivo uso della televisione, diminuzione delle attività fisiche e abitudine a dormire poco (D’Amicis e al., 1991; Locard e al., 1992; Maffeis e Tatò, 1998).

Il mondo della ricerca e dell’intervento clinico si muove nella direzione dell’interdisciplinarità: molti lavori di area psicologica e molti articoli pubblicati su riviste di area medica sottolineano l’importanza di affrontare il problema dell’obesità all’interno di un approccio bio-psico-sociale (Westover e Canyon 1990). Tale approccio sembra assumere una rilevanza ancora maggiore nell’obesità dell’età evolutiva, dove le componenti psicologiche (emotive e cognitive), che caratterizzano la relazione tra il bambino e chi si prende cura di lui, assumono un particolare significato nel determinare il comportamento del minore e, come alcune teorie sostengono su basi cliniche e empiriche, del futuro adulto (Bowlby 1982; Ainsworth, 1989; Main e Cassidy 1988).

I ricercatori in campo psico-psichiatrico hanno rivolto un’attenzione maggiore ai disturbi del comportamento alimentare (anoressie e bulimie) che all’obesità. Il fatto può essere collegato a una minore drammaticità dell’obesità, a una minore richiesta di aiuto e al fatto che il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali, DSM-IV (APA - American Psychiatric Association, 1994), non ha considerato l’obesità fra le condizioni di interesse psichiatrico. Di conseguenza sia le conoscenze eziopatogenetiche sia il riconoscimento dell’eterogeneità della popolazione obesa sono state penalizzate (Woolston, 1997).

I tentativi di studiare l’eziopatogenesi dell’obesità infanto-giovanile (Maloney e Klykylo, 1983; Stunkard, 1975, 1980) hanno portato a identificare molteplici fattori di tipo emozionale, socio-economico, genetico e neurologico. L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Wiener, 1997) ha cercato di organizzare schematicamente i tipi di obesità in base alle cause: endogene o esogene (vedi box a pag. 40).

Nel presente contributo verranno principalmente approfonditi gli aspetti legati all’obesità psicogena in cui i fattori psicologico-relazionali hanno un’influenza nella patogenesi del disturbo.

Un vuoto affettivo

Non si può iniziare un discorso sugli aspetti psicologici dell’obesità nell’infanzia e nell’adolescenza senza ricordare il lavoro del 1940 di Hilde Bruch Obesity in childhood, V: The family frame of obese children (Bruch e Touraine, 1940). L’autrice divenne celebre con questo scritto nel quale riesaminava una sindrome attribuita a una ignota disfunzione della ghiandola ipofisaria, la sindrome di Fröhlich, caratterizzata da grave obesità, genitali piccoli e ritardo comportamentale in bambini di sesso maschile. La Bruch sostenne che questi bambini erano grassi soprattutto per iperalimentazione e mancanza di attività fisica. La scoperta fece epoca anche perché l’autrice correlò l’obesità del bambino alla relazione della madre nei confronti di un figlio non voluto, al quale offriva cibo come sostituto dell’amore materno. In seguito, diverse ricerche hanno dimostrato il ruolo dei fattori psicologici e quindi la validità del modello psicogeno, nella patogenesi dell’obesità infantile.

Kahn (1973), per esempio, descrisse un campione di 73 bambini obesi e rilevò che nel 32% di questi l’aumento ponderale era associato a esperienze traumatiche di separazione dai genitori. La separazione era avvenuta quando il bambino non aveva ancora raggiunto la "costanza dell’oggetto". L’autore pose, tra i fattori psicogeni dell’obesità, una disorganizzazione specifica del processo di separazione-individuazione o, in altri termini, una distorsione del processo di attaccamento. Le forme di obesità prese in considerazione mostravano inizio e progressione rapidi. Secondo l’ipotesi sviluppata da Kahn il bambino obeso si identificherebbe con una madre depressa e la relazione sarebbe caratterizzata dalla sensazione di un vuoto affettivo interno. Ne risulterebbe una condizione emotiva di alta sensibilità agli stimoli interni ed esterni e l’instaurarsi di una relazione automatica tra emozioni incontrollabili e assunzione di cibo.

Ugazio (1998) ha affrontato le tematiche dell’obesità in un contesto eziopatogenetico e di cura che presta particolare attenzione alle tematiche relazionali e ai contesti di apprendimento, in particolare quelli familiari. L’idea di fondo è che i sintomi, benché individuali, siano funzionali al mantenimento degli equilibri familiari e possano essere compresi e debellati solo intervenendo sui pattern relazionali.

Pur riconoscendo, secondo i più recenti orientamenti, che il bambino è un soggetto attivo, dotato di specifiche competenze e capacità, resta vero che nell’infanzia vi è una maggior dipendenza dai comportamenti di accudimento dell’adulto. Nell’adolescenza, invece, il ruolo del soggetto nella relazione assume un maggior peso poiché a livello cognitivo vi sono le premesse per un’indipendenza dal caregiver. La condizione di dipendenza/autonomia acquisisce nell’adolescenza una dimensione "mentale" grazie ai maggiori gradi di libertà consentiti dalle abilità di pensiero le quali, inoltre, danno alle influenze sociali una maggiore rilevanza. Per tali motivi l’insorgenza e il mantenimento di una condizione di obesità in età adolescenziale si presenta più articolata e complessa.

Obesità nell’infanzia

Per quanto riguarda gli studi sullo sviluppo sociale primario si può dire che, nell’ultimo ventennio, la ricerca ha rivoluzionato la tendenza a considerare il bambino come mero oggetto di influenza da parte dell’adulto e ne ha fatto invece l’altro polo di un processo di reciproca interazione con il caregiver, pur in una condizione di dipendenza fisica dall’adulto per la sopravvivenza.

L’ambiente familiare e in modo specifico le relazioni con i genitori hanno un ruolo determinante nello sviluppo e nel mantenimento dell’obesità infantile. Le ricerche hanno dimostrato che gli aspetti quantitativi e quelli qualitativi dell’alimentazione del bambino sono notevolmente influenzati dall’ambiente (Crockett e Sims, 1995) e, in particolare, la famiglia gioca un ruolo importante sia nello sviluppo che nella prevenzione dei problemi di peso del minore (Epstein e al., 1994; 1996).

Ganley (1992) studiando un gruppo di 120 madri di bambini obesi ha evidenziato come tali genitori apparivano più disimpegnati e più rigidi; la comunicazione all’interno della coppia coniugale era scarsa; i genitori reagivano negativamente all’espressione delle emozioni e avevano difficoltà a gestire i sentimenti di rabbia.

Un dato che conferma l’importanza del contesto familiare e del comportamento dei genitori per la gestione dell’alimentazione del bambino obeso, è rappresentato dall’efficacia dei trattamenti che prevedono l’attivo coinvolgimento delle famiglie. A tale proposito, la ricerca di Myers e coll. (1998) indica che i bambini obesi, le cui famiglie avevano partecipato ai trattamenti, mostravano significativi cambiamenti nella diminuzione del peso, con una media in percentuale di decremento del peso pari al -20%.

Altre ricerche hanno studiato il ruolo della psicopatologia del genitore nel processo di genesi dell’obesità del figlio. Uno studio sulle caratteristiche dei genitori dei bambini obesi (Epstein e al., 1994) ha indagato l’influenza che l’obesità e i sintomi psichiatrici dei genitori possono avere sui problemi psicologici dei bambini obesi. Sono emersi risultati interessanti: il 71% dei bambini non mostravano problemi clinici alla somministrazione del test psicometrico Child Behaviour Checklist; il 10% delle madri e il 6,7% dei padri rientravano nelle categorie cliniche evidenziate dal manuale Cornell Medical Index. I bambini che mostravano di avere problemi sociali avevano madri in sovrappeso e padri con un sovrappeso leggero; i punteggi alti sulla scala ansia/depressione apparivano correlati ai sintomi psichiatrici del padre. L’ipotesi che gli autori tracciano è che i disturbi psicopatologici dei genitori contribuiscano ai problemi psicologici dei bambini stessi in misura ancora maggiore della gravità dell’obesità.

Le ricerche sull’associazione tra depressione della madre e psicopatologia del bambino (Downey e Coyne, 1990) suggeriscono che i fattori di mediazione/trasmissione sono rappresentati da variabili quali le cure genitoriali, le interazioni genitore-bambino e il tipo di relazione con la madre. Il bambino obeso viene descritto in letteratura (Marcelli, 1996) con una struttura di personalità caratterizzata da una tendenza generalizzata alla passività, alla dipendenza dall’oggetto materno e dalla presenza di vissuti depressivi; non è però chiaro se questi siano una conseguenza dell’immagine negativa di sé che si associa all’obesità o se non siano piuttosto una causa dello stesso comportamento alimentare. I risultati di altre ricerche confermano una correlazione positiva tra problematiche materne (Favaro e Santonastaso, 1995), quali, ad esempio, una sintomatologia di tipo psichiatrico (Epstein e al., 1996) e obesità infantile. Sempre riguardo al ruolo delle caratteristiche psicologiche della madre nello sviluppo e nel mantenimento dell’obesità del figlio, altri autori (Baldaro e al., 1992) hanno invece ipotizzato la presenza di un deficit nella capacità di riconoscimento e di regolazione delle emozioni nelle madri di bambini obesi.

Da parte di alcuni studi vi è stato il tentativo di indagare le variabili mediazionali sottostanti la trasmissione, da genitori a figli, di comportamenti alimentari disfunzionali. Dalle ricerche emergono due principali modalità attraverso le quali si realizza l’influenza dei genitori sul comportamento alimentare del figlio sovrappeso o obeso. Una di queste è il modeling (modellamento), ovvero un processo di apprendimento sociale che si basa sull’osservazione del comportamento di persone "significative" per il soggetto osservatore. L’osservazione del comportamento di persone significative (come ad esempio un genitore per il figlio) funge da rinforzo sociale per quel particolare comportamento osservato (Bandura, 1977). Quindi l’atto di osservare il comportamento alimentare qualitativamente e quantitativamente disfunzionale dei propri genitori, può indurre il bambino a imitarlo e ad apprenderlo come comportamento giusto e apprezzabile (Golan e al. 1998).

Soddisfare un bisogno

Una seconda modalità di comportamento genitoriale che può influenzare lo sviluppo e il mantenimento dell’obesità nel bambino, è rappresentata da un utilizzo del cibo da parte dei genitori con il fine di soddisfare i bisogni emozionali dei loro figli o di promuovere un comportamento adeguato. Tale comportamento genitoriale, interferendo con l’abilità del bambino di regolare la gestione della propria alimentazione, può contribuire all’insorgenza o al mantenimento dell’obesità. Baughcum e coll. (1998) hanno ipotizzato che, in bambini con una predisposizione genetica all’obesità, l’utilizzo del cibo da parte dei genitori come risposta a difficoltà comportamentali del figlio che non sono associate alla fame (per esempio l’irritabilità, la rabbia o un basso tono dell’umore) può interferire con lo sviluppo dell’abilità del bambino di percepire i propri reali stimoli della fame e della sazietà (Birch e al., 1980).

Diverse ricerche presentano dati a conferma dell’efficacia del coinvolgimento dei genitori negli interventi indirizzati all’obesità del minore (Golan e al., 1998). Comunque questo tipo di approccio presenta dei limiti e induce ad adottare delle cautele. Infatti la pressione esercitata dai genitori sul bambino e finalizzata al cambiamento o al controllo del suo comportamento alimentare può determinare conseguenze psicologiche negative. Ciò è dovuto al fatto che i fisiologici momenti di défaillance rispetto al controllo alimentare possono causare nel minore sentimenti di bassa auto-stima, sensi di colpa e sentimenti di frustrazione. Inoltre, come alcune ricerche hanno dimostrato (Wardle, 1996), un controllo del peso eccessivo può causare, mantenere o esacerbare una dieta restrittiva, che a sua volta può contribuire a un comportamento di binge eating cioè di "abbuffata compulsiva con perdita di controllo" (Stunkard, 1959; Hill e al., 1994; Cuzzolaro e al., in corso di stampa).

La gestione del tempo libero è una variabile importante nel determinare l’aumento del peso nei bambini. La qualità del tempo trascorso con i pari o la quantità di tempo passata a guardare la televisione hanno diverse conseguenze sull’aumento del peso dell’infante. Le ricerche hanno infatti indicato una relazione lineare tra le ore trascorse davanti alla televisione e l’obesità infantile (Dietz e Gortmaker, 1985).

La qualità delle relazioni sociali sperimentate dal bambino ha importanti risvolti sulla sua psicologia (Parker e Asher, 1987; Hartup, 1989) poiché è stato dimostrato che il bambino che è rifiutato o ha poche abilità sociali è ad alto rischio di sviluppo di problemi psicologici sia in infanzia che in età adulta (Vinnick e Erickson, 1994). Per quel che riguarda le conseguenze psicosociali dell’obesità, esse concernono il rischio per il bambino obeso di essere oggetto di derisione e del conseguente rifiuto da parte dei compagni (Stormer e Thompson, 1996), a causa anche della stigmatizzazione dell’obesità nella società contemporanea, da cui può derivare una diminuzione dell’autostima nel bambino e ridotte occasioni di scambi sociali – esempio, una limitazione nelle attività sportive – (Gortmaker e al., 1993). La presenza di stigmatizzazione sociale verso i bambini obesi è stata documentata da diverse ricerche (Hill e Silver, 1995; Strass e al., 1985) ed è stato inoltre verificato come l’aumento di relazioni non stigmatizzanti con i pari può contribuire ad aumentare la perdita di peso nel bambino (Myers e al., 1998). Coloro che risentono maggiormente dei processi di stigmatizzazione (Stake e Lauer, 1987) e ne hanno una forte percezione negativa associata all’obesità (Harris e al., 1991) sono le femmine.

In aggiunta ai processi di stigmatizzazione un ruolo importante è stato anche attribuito a fattori di tipo cognitivo, quali il locus of control. Qualora il soggetto si ritenga del tutto responsabile della propria condizione di obesità - locus of control interno - è possibile che si determini un rinforzo delle istanze depressive (Pierce e Wardle, 1997), altro aspetto psicologico che, come si è visto, è correlato all’obesità in infanzia.

L’alimentazione in adolescenza

L’obesità che insorge durante l’adolescenza senza una storia di sovrappeso infantile ha sovente, sul piano psicologico, un significato reattivo rispetto a una transizione evolutiva ad alto rischio, che ha i suoi due momenti di acme subito dopo la pubertà e al termine della scuola secondaria, quando è più forte l’esigenza di scelte individuali (Aveni e al., 1998).

Diversi clinici di orientamento psicoanalitico hanno collegato l’obesità adolescenziale ai processi di separazione-individuazione caratteristici di quella fase della vita (Jeammet, 1992). La ridefinizione dei legami di identificazione stabiliti nell’infanzia e consolidati nella preadolescenza, l’integrazione della sessualità a livello della capacità riproduttiva, la modificazione dell’immagine corporea, la pressione verso il conseguimento di obiettivi socialmente valorizzati, la necessità di definirsi all’interno di una sfera autonoma di pensiero e di azione, pur nell’ambito di relazioni intime con il gruppo dei pari, possono essere rappresentati e controllati dall’adolescente attraverso la manipolazione del corpo. Particolare complessità presenta il rapporto con il cibo nell’età adolescenziale: spesso si instaura un rapporto ambivalente di desiderio o di rifiuto, sollecitato anche da messaggi pubblicitari di modelli sociali con cui l’adolescente si confronta o si identifica (il cantante, la top model, l’attrice, l’attore, lo sportivo). Il rapporto con il cibo diventa infatti non solo regolazione fisiologica della soglia fame/sazietà, ma è investito di valenze emotive, strettamente connesse al mondo psicologico del giovane, ai suoi sentimenti, al suo modo di mettersi in relazione con l’ambiente e di comunicare con gli altri. Ciò spiega quanto spesso i disturbi del comportamento alimentare (Cuzzolaro, 1997) e l’obesità, in aumento nei giovani di oggi, rappresentino aspetti di un loro disagio.

La nutrizione dell’adolescente nelle società industrializzate avanzate è spesso caratterizzata da comportamenti di dieting e da un’alimentazione qualitativamente sbilanciata. Letteralmente si intende con dieting il semplice fatto di seguire una dieta, indipendentemente da chi la propone e dal perché. Negli Stati Uniti è stato calcolato in questi anni che oltre il 40% degli alunni della scuola superiore pratica il dieting in modo sporadico o quasi continuativo, spesso di propria iniziativa (soprattutto tra le femmine); in Australia il 35% delle ragazze e il 27% dei maschi tra i 12 e i 14 anni pratica comportamenti di dieting (Nowak e al., 1996); in Israele le percentuali sono ancora maggiori: 48% tra i 14 e i 18 anni (Brook e Tepper, 1997). Inoltre, un interessante studio di confronto tra adolescenti americani e moscoviti mostra notevoli analogie per quanto riguarda il loro concetto di peso ideale e la frequenza di dieting (Stevens e al., 1997), confermando la diffusione del comportamento anche in contesti culturali differenti.

Un altro pattern alimentare diffuso tra gli adolescenti è rappresentato da un moderato eccesso calorico rispetto ai fabbisogni, sostenuti da un eccesso lipidico e in parte proteico, e da un elevato introito di zuccheri semplici a scapito dei carboidrati complessi. Negli Stati Uniti è stato calcolato che solo una piccola percentuale di soggetti, inferiore al 10%, segue un’alimentazione che può essere definita corretta da un punto di vista nutrizionale e bilanciata tra macronutrienti, senza grandi differenze tra i sessi e nemmeno nei confronti degli adulti (Munoz e al., 1997). Anche in Norvegia, malgrado una presunta diversa cultura alimentare, la realtà è la stessa (Frost Andersen e al., 1995), così come in Francia o in Svezia.

Uno studio svizzero chiarisce inoltre che queste scorrette abitudini sono per lo più acquisite già prima della pubertà (Clavien e al., 1996), confermando che il target ideale per una campagna preventiva è il bambino in età scolare. Tuttavia, alcuni fenomeni tipici dell’adolescenza rendono questa alimentazione scorretta più rischiosa nel secondo decennio di vita.

Altrettanto vasta è la problematica circa una corretta educazione alimentare a questa età. Esiste indubbiamente una carente informazione nutrizionale nella popolazione in generale e nelle varie età pediatriche, affidata spesso all’iniziativa dei singoli, con le comprensibili storture che ciò può comportare. Per quanto riguarda gli adolescenti, in mancanza di iniziative cosiddette istituzionali (scuola, sanità) stanno acquisendo particolare valore quelle condotte dalle Tv e dai giornali. Da una semplice indagine descrittiva sulle riviste dedicate all’adolescente è possibile trarre alcune informazioni interessanti. In primo luogo, la pubblicità alimentare diretta sembra solo marginale su tali giornali, ove al contrario in primo piano sono le pubblicità più vicine agli interessi dei ragazzi (musica, libri, cosmetici). Non è invece trascurabile il ruolo della pubblicità di cibi e bevande realizzata in modo indiretto se non addirittura occulto. In secondo luogo, l’alimentazione è comunque spesso tema di inchieste o consigli, realizzati, in modo dettagliato e competente oltre che gradevole, da veri o presunti esperti del settore. Infine, appaiono evidenti già a un primo sguardo i messaggi di magrezza, bellezza e prestanza fisica, che possono lasciare un segno tangibile nella sensibilità di un soggetto in fase maturativa come lo è un adolescente.

Una prospettiva socio-cognitiva

L’obesità e i disturbi del comportamento alimentare a essa associati, oltre che essere interpretabili in base a presupposti biologici, comportamentali o psicodinamici, possono essere spiegati, come già indicato da altri autori (Guidano e Liotti, 1983; Fairburn e Cooper, 1987; Carassa e al., 1990; Strepparava e Rezzonico, 1994), facendo riferimento anche a componenti psico-sociali, relative all’elaborazione parziale e/o distorta del concetto di alimentazione.

Se l’ipotesi di un’interazione tra la componente innata e l’apprendimento individuale e sociale nel meccanismo delle scelte alimentari è ormai comunemente accettata, più difficile è il pensare all’alimentazione come a un dominio socio-cognitivo. Normalmente, infatti, il termine cognitivo viene utilizzato per indicare attività e processi mentali che implicano l’uso e la trasformazione della conoscenza, descritta quasi sempre come una conoscenza concettuale ed astratta, basata su un insieme di simboli discreti semanticamente interpretati (Strepparava e Rezzonico, 1994). Questo approccio, però, considera l’individuo come mosso in modo pressoché esclusivo da istanze cognitive, relegando gli elementi non cognitivi (sociali, affettivi) a fonti di errore (Ugazio, 1984). Solo recentemente questo approccio simbolico allo studio della mente e della conoscenza è stato integrato da una prospettiva di tipo sociale che tiene conto delle interazioni esistenti tra l’individuo e la società.

Questa nuova posizione, conosciuta come Social Cognition europea, ha come ipotesi centrale la presenza di un rapporto reciproco tra processi cognitivi e società. In questo senso il comportamento non è frutto esclusivo delle strutture mentali del soggetto o delle caratteristiche oggettive dell’ambiente (educative, culturali, d’apprendimento), ma anche del modo in cui sono percepite e del significato ad esse attribuito. Ciò significa che i gruppi sociali intervengono attivamente nella creazione, elaborazione e definizione della conoscenza, la quale, a sua volta, concorre alla costruzione della realtà sociale (Palmonari, 1987; Ugazio, 1984).

All’interno della Social Cognition europea è possibile definire il dominio socio-cognitivo dell’alimentazione come l’insieme dei processi "ideativi" relativi all’alimentazione, sviluppati in conseguenza del rapporto tra individuo e realtà sociale cui appartiene. I dati in nostro possesso, infatti, evidenziano alcune differenze tra il gruppo dei soggetti obesi e quello dei soggetti non obesi nell’atteggiamento nei confronti dell’alimentazione, nel tipo di associazioni prodotte e nel modo in cui alcuni termini fondamentali di tale problematica vengono rapportati fra di loro. Queste considerazioni possono essere utili anche per l’impostazione di una modalità di intervento nei confronti di questi disturbi, perché sottolineano l’importanza di un approccio terapeutico che tenga conto anche degli aspetti psico-sociali.

Tabella.

L’immagine del corpo

In adolescenza i cambiamenti corporei e le acquisizioni cognitive rendono "l’immagine del corpo" un concetto mentalmente maneggiabile.

L’insoddisfazione e il disagio del corpo (negative body image, Rosen, 1996) costituiscono un sintomo cardine dei disturbi del comportamento alimentare, ma si ritrovano anche in altre sindromi psichiatriche. Per quanto riguarda l’obesità, condizione in sé non psichiatrica, sono sempre più numerosi e stimolanti gli studi sui disturbi dell’immagine del corpo e sulle loro relazioni con gli stili alimentari (Thompson, 1996; Rosen, 1996).

Per affrontare l’argomento è importante definire innanzitutto un acquisizione cognitiva che cronologicamente precede quella di immagine del corpo: lo "schema corporeo".

Con "schema corporeo" si intende la rappresentazione delle caratteristiche spaziali del proprio corpo che l’individuo ricava a partire dalle informazioni provenienti dagli organi di senso. Con "immagine corporea" si intende il modo in cui il soggetto sperimenta e considera il proprio corpo. Se lo schema corporeo può essere considerato un modello del proprio corpo di tipo percettivo, l’immagine corporea è invece un modello di tipo cognitivo-emozionale. Ad essa possono infatti essere ricondotti tutti gli elementi di tipo affettivo-cognitivo legati al corpo. In questo senso l’immagine corporea non è un semplice concetto cognitivo, ma è strettamente legata al mondo emotivo interno, alle relazioni con le figure significative del mondo esterno e alla storia personale di ciascuno. L’immagine corporea è una realtà sempre presente, ma mutevole nel tempo, che si genera e si organizza sul piano sensoriale, emotivo, immaginario, ideativo e personale (Allamani e al., 1990).

Normalmente schema corporeo e immagine corporea si strutturano in modo indipendente. Tuttavia, se un evento o uno stimolo particolare viola le informazioni presenti nell’immagine corporea o nello schema corporeo, i loro contenuti diventano accessibili a livello cosciente (Anderson, 1980) e, attraverso la mediazione del sé che cerca di integrare e mantenere coerenti le diverse rappresentazioni dell’individuo (Baars, 1988), possono influenzare i contenuti dell’altra modalità rappresentativa.

Una svolta nel rapporto con il corpo si ha in adolescenza. In questo periodo si hanno infatti una serie di trasformazioni nello sviluppo fisico, fisiologico, biochimico e della personalità, che trasformano il bambino in un adulto capace di riprodursi. Ovviamente in questa trasformazione sia il corpo che le sue rappresentazioni vengono coinvolte direttamente. In base agli studi legati ai disturbi del comportamento alimentare (Levine, 1987; Levine e al., 1994) è possibile individuare tre fattori psico-sociofisiologici che influenzano lo sviluppo delle rappresentazioni corporee dell’adolescente: fattori psico-sociali: ovvero le modalità di reazione dell’ambiente sociale circostante ai mutamenti a livello corporeo e il "come" il ragazzo interpreta queste reazioni; fattori psicologici interni: l’adolescenza è un periodo in cui si ha una ristrutturazione della personalità a tutti i livelli (aspirazioni, capacità di sopportare la frustrazione, stima di sé, bisogno di gratificazione) di cui la ristrutturazione dell’immagine fisica non è che un momento della rappresentazione del corpo che spesso riflette problemi e difficoltà di ordine diverso (emotivi, di comportamento); consapevolezza del proprio sviluppo fisico: nell’adolescente esiste una certa difficoltà a percepire e ad accettare il proprio corpo.

La rappresentazione del corpo nell’adolescente è dunque una costruzione psico-sociale: il reale aspetto del corpo viene infatti mediato da fattori di ordine sociale, psicologico ed emotivo che ne condizionano l’interpretazione.

La cultura ha sempre proposto agli individui standard specifici per ciascun sesso relativamente all’attrazione, al peso e alla forma fisica (Fallon, 1990). Riguardo a come l’influenza culturale agisce sull’individuo, sono chiarificatori i risultati di uno studio di Myres e Biocca (1993) che indicano come i messaggi pubblicitari televisivi possano modificare lo schema corporeo (ovvero la parte più percettiva e sensoriale delle rappresentazioni corporee) delle persone che li guardano. Ciò è reso possibile dal processo di identificazione del soggetto con i personaggi del messaggio.

Nel momento in cui un adolescente diventa consapevole di questa realtà (che il suo corpo non corrisponde al modello proposto dalla televisione) viene di conseguenza modificata l’immagine corporea (minore autostima) e ciò porta contemporaneamente (Antinucci, 1993) a un nuovo cambiamento nello schema corporeo (aumento della stima delle dimensioni corporee). Quando la non corrispondenza con il modello corporeo culturalmente dominante viene fatta notare al soggetto da una persona a lui vicina (come un compagno di scuola o un amico appartenente al gruppo dei pari), il cambiamento dell’immagine corporea può essere molto più forte (Heinberg e Thompson, 1992). È stato anche studiato il rapporto tra l’essere presi in giro per il proprio peso e le proprie dimensioni e i disturbi nell’immagine corporea, verificando la presenza di un legame molto stretto (Heinberg e Thompson, op. cit.).

Quando l’adolescente non è più soddisfatto dell’immagine del corpo, normalmente intraprende una serie di comportamenti per cercare di ritornare alla condizione iniziale. Anche nella scelta del comportamento sembrano giocare un ruolo centrale i mass-media (Wiseman e al., 1992; Andersen e Di Domenico, 1992). Il risultato che emerge da queste ricerche indica come il comportamento di dieta sia quello maggiormente diffuso tra gli adolescenti e in particolare tra le ragazze (vedere il paragrafo sui comportamenti alimentari degli adolescenti). Il ruolo dell’immagine corporea nell’ambito dei disturbi del comportamento alimentare è noto, tanto che anche il DSM IV (APA, 1994) l’ha inserita tra i criteri diagnostici di anoressia mentale e bulimia nervosa. Molto meno si conosce relativamente al ruolo dell’immagine corporea nell’obesità. Diverse ricerche recenti segnalano che disturbi dell’immagine corporea svolgono un ruolo importante nella genesi e nel mantenimento dell’obesità (Thompson, 1996). Le impressioni cliniche portano a supporre che la presenza di binge eating (abbuffata compulsiva con perdita di controllo) in soggetti obesi sia associata a un maggior disagio del corpo e a una più alta conflittualità con l’atto alimentare; questa ipotesi è stata saggiata e confermata in due studi su donne obese (Cuzzolaro e al., 1998; Bellini e Cuzzolaro, 1998).

La storia familiare

Da alcuni anni ormai si è diffusa la convinzione che la malattia psicosomatica debba essere studiata all’interno delle relazioni che esistono tra i vari sistemi di cui fa parte il paziente (Onnis, 1988). Bloch (1988) sostiene che il sistema da prendere in considerazione nel caso di una malattia non sia solamente la famiglia del paziente, ma che si debba osservare il "sistema determinato dal problema", in cui vanno inclusi la biologia, la psicologia, la fisiologia del paziente, la struttura relazionale della famiglia multigenerazionale e alcuni aspetti rilevanti del sistema sanitario.

Il momento della storia familiare caratterizzato dalla presenza di un membro adolescente permette di evidenziare le dinamiche legate al processo di individuazione e svincolo del giovane avviato verso un percorso autonomo e, allo stesso tempo, di rilevare i processi di ri-definizione del rapporto all’interno della coppia genitoriale (Haley, 1980).

Molte ricerche hanno preso in esame le caratteristiche dei genitori di adolescenti con obesità, cercando di evidenziarne gli aspetti distintivi rispetto alle famiglie di adolescenti normopeso. Lo studio di Mendelson e coll. (1995) ha messo a confronto quattro gruppi di adolescenti per valutare la modalità di funzionamento delle famiglie e la tendenza all’obesità dei figli. I risultati mostrano differenze significative, fra ragazze e ragazzi, nella percezione della propria famiglia, misurata attraverso questionari auto-somministrati. In particolare, mentre i ragazzi in sovrappeso o obesi non mostravano differenze nel giudicare lo stile familiare rispetto al gruppo dei ragazzi normopeso, le ragazze obese e in sovrappeso descrivono, molto più spesso di quelle normopeso, le proprie famiglie come poco coese, con scarsa espressività e uno stile educativo poco democratico.

Altri studi, come quello di Costanzo e Woody (1984), hanno riscontrato che i genitori di ragazze adolescenti obese, confrontati con i genitori di maschi adolescenti obesi, vivevano il problema delle figlie con maggior fastidio, ambivalenza o franca ostilità, come un segnale di disadattamento sociale e tendevano a esercitare un controllo più rigido sull’alimentazione. Rispetto all’obesità dei figli maschi, le famiglie dimostravano, invece, una tolleranza maggiore: l’obesità non era giudicata un segnale di grave inadeguatezza sociale ma piuttosto, per esempio, il risultato di una insufficiente attività fisica.

Lo studio di Kinston e coll. (1990) ha focalizzato l’attenzione sulle differenze sessuali nell’obesità. In particolare riguardo ai modelli d’interazione tra i membri della famiglia, nelle famiglie di adolescenti obese è stato rilevato in misura maggiore che in quelle dei maschi il desiderio di apparire una famiglia perfetta, senza problemi. La copertura di situazioni fortemente conflittuali all’interno della coppia dei genitori aveva la funzione di favorire il coinvolgimento complice e l’uso strumentale dei figli con elevati livelli di tensione irrisolta mai esplicitata. Inoltre questa ricerca ha rilevato come i padri dei ragazzi adolescenti obesi erano in contatto frequente e stretto con i propri genitori più dei padri del gruppo di controllo e, nel caso dei soggetti maggiormente obesi, questo dato era ancora più evidente. Sulla base di questo risultato è lecito pensare che i padri di queste famiglie abbiano sperimentato loro stessi difficoltà nei processi di individuazione e di svincolo.

Uno dei dati più uniformemente riscontrati dalle ricerche sui soggetti obesi è che gli obesi di qualunque età sono sensibili all’influenza di stimoli emozionali negativi per l’assunzione di cibo. Dalle ricerche in area anglo-sassone risulta che gli obesi di età preadolescenziale e adolescenziale, confrontati con soggetti normopeso, mangiano più frequentemente quando sono ansiosi e/o depressi e/o arrabbiati (Castelnuovo-Tedesco e Schiebel, 1975). Quindi, all’interno di un sistema familiare nel quale si manifesta un problema di obesità infantile, i modelli relazionali e i problemi di comunicazione devono essere considerati interconnessi. Dalle difficoltà determinate dagli stili relazionali possono svilupparsi emozioni negative che costringono l’obeso a mangiare per ridurre lo stato di tensione (Ganley, 1988). Quando l’assunzione di cibo permette di ridurre le emozioni negative, ci sono minori probabilità che emergano tensioni conflittuali o che si propongano cambiamenti in famiglia e quindi è più probabile (vedi figura) che il comportamento alimentare disfunzionale si ripeta (Allon, 1975; Hiller, 1981) .

La tematica del conflitto tra genitori e figli è sempre stata al centro di un acceso dibattito tra gli studiosi. I recenti lavori di Osborne e Fincham (1994), dove viene approfondita la dinamica legata all’esercizio del potere implicito nel ruolo genitoriale, e di Mills (1994) che affronta, da una prospettiva psicoanalitica, lo studio della personalità dell’individuo obeso con particolare riferimento al rapporto madre-bambino, mettono in evidenza come questo sia un punto di snodo decisamente significativo anche per lo sviluppo delle competenze sociali e relazionali del figlio. Per quel che riguarda in particolare l’imposizione del proprio potere da parte di un genitore, tale dinamica è stata studiata in relazione a diversi ambiti, quali, ad esempio, lo sviluppo di competenze cognitive (Hess e McDavitt, 1984) e l’atteggiamento di esclusione/accettazione dal gruppo dei pari (Pullatz, 1987). Di particolare interesse sono quegli studi che hanno messo in luce come l’imposizione del potere da parte del genitore generi un atteggiamento di noncompliance da parte del figlio (Crockenberg e Litman, 1990; Kuczynsky e Kochanska, 1990). Tale atteggiamento, però, non indica tanto un’opposizione al genitore, quanto un’affermazione di autonomia, preludio allo sviluppo di sofisticate competenze sociali, quali ad esempio la capacità di negoziazione. Nel presente studio, i figli obesi rinunciano, evitando il conflitto, a questa affermazione di autonomia, rischiando così di precludersi la possibilità di sperimentare la percezione della propria competenza sociale e, conseguentemente, lo sviluppo della propria autostima e la ricerca di nuovi ambiti di crescita.

Questa impostazione sottolinea l’importanza delle relazioni familiari nel mantenere il sintomo. In questo modo la malattia non è più vista come un problema del singolo individuo, ma di tutto il nucleo familiare. Ad esempio, il sintomo obesità nel figlio può avere la funzione di assorbire le attenzioni dei genitori in modo da evitare le difficoltà presenti all’interno della diade, difficoltà che non possono essere affrontate direttamente (Ganley, 1986, 1992), oppure può rappresentare una richiesta di aiuto o una modalità difensiva (Bertrando e al., 1990). La famiglia psicosomatica sarebbe caratterizzata da apparente armonia, insisterebbe nel negare il bisogno di cambiamento dei vecchi modelli relazionali e presenterebbe pertanto una soglia bassa di sopportazione dei conflitti e delle divergenze di opinione (Onnis e Faberi, 1984).

Dal 1941 a oggi sono stati fatti molti passi avanti nello studio dell’obesità in età evolutiva. Il modello bio-psicosociale è diventato sempre più rilevante sia come paradigma di ricerca che come approccio clinico alla valutazione e al trattamento del bambino e dell’adolescente obeso (Cuzzolaro, 1983).

L’equazione trascuratezza = obesità in infanzia/adolescenza appare essere semplicistica e non sembra essere esplicativa della complessità del fenomeno nelle sue diverse varianti.

Nella condizione dell’obesità, il disturbo biologico, la sofferenza psichica e la qualità delle relazioni con l’ambiente dell’individuo obeso non risultano uno effetto dell’altro, ma sono in interazione, reciproca e simultanea, con modalità ed effetti variabili da soggetto a soggetto e in tempi diversi nello stesso soggetto.

Il sistema familiare appare un campo di osservazione adeguato per un approccio integrato e unitario: per conoscere il bambino e l’adolescente obeso occorre conoscere la sua famiglia. Adottare una prospettiva sistemica per la conoscenza e il trattamento dell’obesità significa comprendere la rete complessa delle interazioni fisiche, biologiche e relazionali che si articolano in modo significativo intorno a questa condizione.

Enrico Molinari
e Angelo Compare
    

Alcuni dati epidemiologici

Negli Stati Uniti, i dati epidemiologici portano a concludere che un bambino su cinque è obeso (Dietz, 1995). I risultati del Third National Health and Nutrition Examination Survey (Troiano e al., 1995) hanno evidenziato, nella fascia di età compresa tra i 6 e gli 11 anni, una percentuale di bambini in eccesso ponderale pari al 22,3% della popolazione.

Invece, i dati più attendibili (Seidell, 1998) sulla prevalenza dell’obesità in Europa sono quelli dello studio Who Monica (Who Monica Project, 1989): più della metà degli adulti di età compresa fra i 35 e i 64 anni risulta avere un BMI - Body Mass Index cioè un indice di massa corporea, ricavabile dal peso (Kg) / altezza2 (m2) – di 25. La prevalenza varia notevolmente da una nazione all’altra e da una regione all’altra della stessa nazione. In Italia, secondo lo stesso studio, la prevalenza del sovrappeso (BMI 25-29,9) fra gli adulti (35-64 anni) è stata stimata, per gli uomini, fra 44% e 52% e per le donne fra 28 e 43%. La prevalenza dell’obesità (BMI = 30) fra gli adulti (35-64 anni) è stata indicata, per gli uomini, fra 11% e 18% e per le donne fra 15% e 30%. La prevalenza complessiva, infine, del sovrappeso e dell’obesità fra gli adulti (35-64 anni) è risultata, per gli uomini, fra 55% e 70% e per le donne fra 43% e 73%. Il sovrappeso è più frequente fra gli uomini, l’obesità fra le donne, soprattutto dopo i 50 anni.

L’obesità è in genere inversamente correlata allo stato socio-economico, soprattutto nel genere femminile. La prevalenza è più elevata nelle aree rurali. I valori riportati collocano l’Italia in linea con le medie europee (sovrappeso+obesità uomini: 64,2±6,8; sovrappeso+obesità donne: 56,3±12,2).

e.m., a.c.

 

Ipotesi eziopatogeniche dell’obesità

L’obesità per cause endogene è classificata in accordo con la specifica eziologia organica (Brunani e Cavagnini, 1998): l´obesità è un sintomo associato ad altri che permettono di sospettare la diagnosi spesso già sulla base dell’esame obiettivo. I quadri clinici comprendono obesità associate a: disendocrinopatie (sindrome di Cushing, deficit di GH, ipotiroidismo, ipogonadismo, sindrome di Stein-Leventhal), tumori o lesioni che interessano il nucleo ventromediale dell’ipotalamo (craniofaringiomi, sindrome di Fröhlich, cisti, sarcoidosi, leucemie, istiocitosi x, encefalite), sindromi genetiche da mutazioni geniche o alterazioni cromosomiche (sindrome di Down, sindrome di Prader-Willi, sindrome di Bardet-Biedl).

L’obesità per cause esogene è distinta in alcune possibili categorie legate a: eccessivo apporto calorico, fattori familiari, fattori psicogeni e fattori eziologici misti.

  • L’obesità per eccessivo apporto calorico è il risultato del comportamento di un caregiver che, per scarsa informazione o per abitudine culturale, alimenta troppo il bambino.
  • L’obesità familiare si basa su una presunta vulnerabilità familiare all’obesità. Poskitt (1980) ha riportato che non esiste una differenza significativa tra il numero di minori con peso normale e in sovrappeso aventi almeno un genitore in sovrappeso; è solo a partire dai cinque anni che tale differenza diviene significativa: il 78% dei minori in sovrappeso aveva almeno un genitore in sovrappeso, contro il 35% dei minori con peso nella norma. Un cofattore importante potrebbe derivare da certe caratteristiche temperamentali del bambino (esempio: scarsa o diminuita propensione all’attività motoria e bassa capacità attentiva) che aggravano la predisposizione familiare all’obesità.
  • L’obesità psicogena.
  • L’obesità dovuta a fattori eziologici misti vede la presenza simultanea di tutte le condizioni esogene già elencate.

e.m., a.c.

 

I rischi dell’inattività

Molti studi hanno dimostrato che uno stile di vita caratterizzato da movimento, durante la fanciullezza e l’adolescenza, può giocare un importante ruolo nell’ottimizzare la crescita e lo sviluppo. Uno studio esteso in proposito è stato eseguito negli Stati Uniti fra il 1988 e il 1994 su 4.063 preadolescenti e adolescenti dagli 8 ai 16 anni (Robinson, 1998).

Sono stati attentamente valutati nel tempo l’attività fisica vigorosa durante la settimana e le ore passate davanti al televisore; i risultati sono stati confrontati con l’indice di massa corporea e con l’accumulo di grasso. Dall’indagine è risultato che l’80% dei preadolescenti e adolescenti in Usa svolge ogni settimana 3 o più incontri di attività motoria. L’altro 20% dei pre e adolescenti svolge solo 2 o meno incontri di attività motoria, con una percentuale superiore nelle ragazze (26%), che nei ragazzi (17%). D’altra parte il 26% dei pre e degli adolescenti in Usa passa 4 ore o più al giorno davanti alla Tv e il 67% almeno 2 ore al giorno. Ecco ora il punto importante: i ragazzi e le ragazze che passano più di 4 ore davanti al televisore, ogni giorno, hanno più grasso nel loro organismo (P<0,001) e hanno un indice più elevato di massa corporea (P<0,001) rispetto a quelli che guardano la televisione meno di 2 ore al giorno.

e.m., a.c.

 

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*Per gli ulteriori riferimenti bibliografici indicati nel testo si prega di contattare gli autori al seguente indirizzo e-mail: a.compare@auxologico.it

 








 

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