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n. 12 DICEMBRE 2003

Sommario

EDITORIALE
Saper riconoscere il desiderio autentico
di DIREZIONE

SERVIZI
apep00010.gif (1261 byte) Una valutazione etica serena
di SANDRO SPINSANTI

apep00010.gif (1261 byte) Approvare una legge non più rinviabile
di CARLO CASINI

apep00010.gif (1261 byte) Il concepimento come ossessione
di DARIO CASADEI

apep00010.gif (1261 byte) I cortocircuiti emozionali
di PIER LUIGI RIGHETTI e SERENA LUISI

apep00010.gif (1261 byte) Glossario essenziale
SALVINO LEONE (a cura di)

apep00010.gif (1261 byte) Censimento dei vari centri di Pma
di GIULIA SCARAVELLI

apep00010.gif (1261 byte) Individuare i limiti irrinunciabili
di ELENA MANCINI

apep00010.gif (1261 byte) Storia della procreazione
di ROMANO FORLEO

apep00010.gif (1261 byte) I valori ineludibili della persona
di SALVINO LEONE

DOSSIER
Salvaguardare i diritti del neoconcepito
di CARLO CASINI e MARINA CASINI

RUBRICHE
SOCIETÀ & FAMIGLIA
Ma chi è davvero un figlio?
di BEPPE DEL COLLE

MASS MEDIA & FAMIGLIA
Non più un vergognoso segreto
di SERENELLA PARAZZOLI
Un taglio netto col passato
di ORSOLA VETRI

MATERIALI & APPUNTI
Verso una solidarietà di qualità
di SERENA GAIANI

CONSULENZA GENITORIALE
Un accanimento incomprensibile
di ARISTIDE TRONCONI

POLITICHE FAMILIARI
Per finanziare microprogetti familiari
di GIORDANO BARIONI

LA FAMIGLIA NEL MONDO
Nuovi nuclei familiari
di ORSOLA VETRI

LIBRI & RIVISTE

 

DOVE E COME IN ITALIA

Censimento dei vari centri di Pma

di Giulia Scaravelli
(ricercatrice presso il Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e prevenzione dell’Iss)

In Italia sono state contate 198 strutture dove si pratica la riproduzione assistita (Fivet, Gift e Icsi). Il 37,4% congela gli embrioni e quasi il 70% sono private. Per quanto riguarda le gravidanze ottenute i dati forniti sono in accordo con quelli europei: una percentuale che oscilla tra il 20 e il 29%.
  

Esistono diversi metodi di procreazione artificiale. Si tratta di tecniche mediche non prive di rischio e per questo non devono sottrarsi a criteri di valutazione della loro efficacia e degli eventuali pericoli connessi al loro utilizzo.

La sterilità è una malattia riconosciuta dall’Organizzazione mondiale della sanità. Le tecniche di riproduzione assistita sono una delle possibili vie terapeutiche per la guarigione da questa patologia.

In Italia le prime nascite con il metodo Ivf (In Vitro Fertilization) arrivarono negli anni 1983-1984. Le prime tecniche che si svilupparono furono la Fivet (Fertilization In Vitro Embryo Transfer – fertilizzazione in vitro con trasferimento di embrione) e successivamente la Gift (Gamete Intrafallopian Transfer – trasferimento intratubarico di gameti). La differenza fra le due tecniche è che in quest’ultima, i gameti vengono inseriti a livello tubarico dove procedono all’incontro e all’inseminazione in loco, mentre nella prima tecnica l’inseminazione è già avvenuta in provetta e si trasferisce l’embrione direttamente nella cavità uterina.

Lo sviluppo di tali tecniche è andato negli anni di pari passo con le nuove esigenze delle terapie che si individuavano.

Le migliori terapie di stimolazione ovarica portarono ad esempio alla produzione di numerosi ovociti e conseguentemente alla creazione di molti embrioni. Per ridurre i rischi di gravidanze multiple che derivavano dal trasferimento in utero di numerosi embrioni e per evitare lo spreco degli embrioni soprannumerari, iniziò a svilupparsi la metodica del congelamento degli embrioni. Grandi progressi si sono ottenuti negli anni più recenti, nel campo della infertilità maschile. Con la messa a punto della Icsi (Intra Cytoplasmatic Sperm Injection – iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo.)

Esistono, quindi, varie tecniche di procreazione medicalmente assistita e varie possibilità di utilizzo congiunto delle stesse. Queste tecniche, come ogni procedura medica non sono scevre da rischi e non devono sottrarsi a criteri di valutazione della loro efficacia e dei rischi connessi al loro impiego. Inoltre giacché la loro finalità è l’assistenza alla coppia nel complesso fenomeno riproduttivo e l’obiettivo è proprio la nascita di un bambino sano, vi sono implicazioni nel loro utilizzo non solo di ordine medico ma anche di ordine morale, sociale e in alcuni casi religioso.

Infatti proprio nel nostro Paese, in particolare, il dibattito sull’argomento è stato talmente acceso negli anni, da impedire finora la promulgazione di regolamenti o leggi che regolino la Procreazione medicalmente assistita (Pma).

Due degli aspetti più controversi dell’applicazione di tali tecniche sono: la pratica della crioconservazione degli embrioni soprannumerari e le nascite plurime. Due eventi diversi, ma correlati. Mentre sul fenomeno delle nascite plurime si può agire attraverso la riduzione del numero di embrioni da trasferire per ciclo, la crioconservazione trova la sua ragion d’essere per non sottoporre la donna a ulteriori terapie ormonali e interventi chirurgici.

In ogni singolo ciclo di trattamento che la coppia, insieme ai medici e ai biologi, intraprende si dovrebbero fare scelte diversificate in armonia con la storia pregressa della donna e della coppia (ad esempio precedenti tentativi, età, anni di sterilità, patologie pregresse o in atto dell’apparato genitale maschile, risposta alle terapie ormonali, rischio operatorio per il prelievo degli ovociti).

Di recente, soprattutto in Italia, sono ripresi gli studi sulla crioconservazione di ovociti e si sono ottenuti dei risultati migliori grazie a nuove metodiche di congelamento e scongelamento.

Il tasso di fertilità totale in Italia era di 1,23 bambini per donna nel 1999, ed è stato calcolato che rimarrà stabile per i prossimi 10 anni (Istat, 2001).

C’è stata nel nostro Paese una tendenza a posporre il matrimonio (l’età media femminile era 24 anni nel 1980 e 27,2 nel 1996) e l’età media alla quale le donne italiane diventano madri è passata dai 27,5 anni del 1980 ai 30 anni nel 1996 (Istat 2000).

L’infertilità cresce di pari passo all’età materna e, di conseguenza, potremmo aspettarci in futuro un aumento numerico dei casi.

Già da uno studio europeo del 1996 di Olsen, Kuppers-Chinnow, Spinelli, risultava che più della metà delle coppie italiane con un tempo superiore ad un anno di attesa per un concepimento si rivolgeva a centri per l’infertilità.

Durante tutti questi anni in Italia si sono susseguite numerose iniziative e proposte di regolamentazione e/o di legge sulla procreazione medicalmente assistita e vari ministri hanno creato apposite commissioni o gruppi di studio per approfondire i temi specifici legati all’infertilità e alla sua cura (in particolare è degna di menzione la circolare n. 55/1985 Limiti e condizioni di legittimità dei servizi per l'inseminazione artificiale nell’ambito del Ssn dell’allora ministro della Sanità Costante Degan).

Un altro evento importante dal punto di vista legislativo per la Pma è stato l’emanazione di un’ordinanza il 5 marzo 1997 da parte del ministro della Sanità, Rosy Bindi, che esprimeva il Divieto di commercializzazione e di pubblicità di gameti ed embrioni umani. Questa ordinanza faceva obbligo di segnalare la propria esistenza a tutti i centri che effettuavano la riproduzione assistita ed è stato il primo passo per censire i centri presenti in Italia e poter cominciare a tessere una rete che potesse portare in futuro a una raccolta nazionale di dati.

Conoscere la realtà

Numerose proposte di legge si sono susseguite negli ultimi anni con ritmi molto serrati, l’ultima proposta di legge a testo unificato presentata da diversi gruppi parlamentari è stata approvata alla Camera nel giugno 2001. Al momento della stesura del presente articolo, tale proposta di legge (n. 1514), è in attesa di essere discussa al Senato. La proposta vieta l’utilizzo di tecniche di fecondazione eterologa e la creazione di un numero di embrioni superiore a quello destinato a un unico impianto, sancisce che la quantità di embrioni da impiantare non possa mai superare il numero tre e inserisce il criterio dell’adottabilità degli embrioni per quelli che, al momento dell’entrata in vigore della legge, fossero crioconservati e non potessero venire utilizzati al momento dalla coppia di genitori.

Un Indagine sull’attività di Procreazione medicalmente assistita in Italia, di cui presenterò alcuni dati, fu commissionata dall’allora ministro della Sanità Umberto Veronesi agli inizi del 2001. Venne istituito con decreto ministeriale un gruppo di lavoro allo scopo di effettuare una ricognizione dello stato della pratica della fecondazione assistita in Italia e di rilevare dei dati relativi agli embrioni crioconservati presso i centri di Pma e alla diffusione della pratica del congelamento degli ovociti.

C’era l’esigenza forte in quel momento, di conoscere la realtà dei centri operanti nel nostro Paese e in particolare di sapere quale fosse l’entità del fenomeno della crioconservazione sia degli embrioni che degli ovociti. Anche in seguito alla diffusione da parte dei giornali di notizie e dati di scarsa affidabilità. L’urgenza di acquisire il quadro della situazione, impose tempi molto rapidi nell’esecuzione dell’indagine e quindi si dovette contenere il bisogno di informazione.

Fu elaborato un questionario che conteneva nella prima parte domande sull’attività generale dei centri (tecniche utilizzate, numero medio di prelievi effettuati ogni anno, numero massimo di embrioni trasferiti per ciclo, follow up a un anno dei nati) le percentuali sugli esiti (di gravidanze accertate ecograficamente per tecnica, di bigemine o di plurime e di malformati sui nati). La seconda e la terza parte contenevano domande più specifiche sull’attività di crioconservazione degli embrioni e degli ovociti.

L’importanza che si annetteva al congelamento degli ovociti, derivava da due fattori. Da una parte, per alcuni poteva essere la via alternativa al congelamento degli embrioni e dall’altra parte l’aspetto che il ministro Veronesi voleva approfondire, era anche la possibilità che questi venissero utilizzati come produttori di cellule staminali. Di quei giorni fu infatti anche il rapporto della Commissione Dulbecco per lo studio delle potenziali applicazioni delle cellule staminali nella medicina dei trapianti.

L’indagine si servì di un questionario, insieme a una lettera del ministro della Sanità che spiegava gli scopi dell’iniziativa, che fu inviato a tutti i centri che risultavano nella lista, presente presso l’Istituto superiore di sanità delle strutture che svolgevano attività di procreazione medicalmente assistita in Italia. Questa lista fu creata in seguito all’ordinanza del ministro della Sanità Rosy Bindi, del 1997.

Figura 1.

Distribuzione delle attività

Bisogna specificare che nella lista presente presso l’Istituto superiore di sanità convergevano non solo i centri che svolgevano attività di Pma ma anche un grande numero di centri che effettuavano solo inseminazioni artificiali. Per distinguerli verranno divisi in centri di I livello e centri di II e III livello. Con centri di I livello si definiscono centri che svolgevano esclusivamente terapie per l’infertilità e/o inseminazione con seme omologo fresco. Mentre con la dizione centri di II e III livello si definiscono quelli che offrono le tecniche di riproduzione assistita vere e proprie (Fivet, Gift, Icsi).

Sono stati censiti 384 centri, 382 dei quali hanno risposto (99,5%).

I centri attivi al momento dell’indagine (febbraio 2001) erano però 328, poiché 54 centri risultavano chiusi o con attività sospesa. Di questi 198 risultavano di II e III livello, cioè centri che realmente svolgevano attività di Pma. Erano così distribuiti regionalmente: 26 centri in Campania, 24 in Lombardia, 23 nel Lazio, 22 in Sicilia, 21 in Puglia. Queste sono risultate le regioni con una presenza più elevata di centri di procreazione medicalmente assistita, al momento dell’indagine. Nella figura 1 è visualizzata la distribuzione dei centri attivi di II e III livello sul territorio nazionale.

Nella figura 2 è invece riportata la distribuzione nel nostro Paese del numero dei centri attivi di II e III livello rapportato al numero di donne in età feconda residenti in ciascuna regione. Questa distribuzione tiene conto delle differenti dimensioni dei potenziali bacini di utenza nelle varie regioni. In Italia, al momento dell’indagine, esistevano 1,4 centri di procreazione medicalmente assistita ogni 100.000 donne in età feconda.

Osservando il dato relativo alla presenza di centri all’interno delle regioni i rapporti tra esse mutano. Ad esempio, il Trentino-Alto Adige presentava il dato più elevato, con 2,2 centri ogni centomila donne in età feconda, seguito dalla Puglia con 2, la Sardegna con 1,9, il Lazio con 1,8 e la Sicilia con 1,7.

L’attenzione dell’indagine si è concentrata solo sui centri che effettuavano tecniche di riproduzione assistita che abbiamo definito di II e III livello. Dopo aver osservato la loro distribuzione sul territorio, si è voluto definire quale tipo di struttura fossero, se pubblica, privata o privata convenzionata. I centri privati rappresentavano il 62,6% dell’intero panorama, se a questi si aggiungevano i centri privati convenzionati, si arrivava molto vicino alla quota del 70%. In quasi tutte le regioni, c’era una grossa prevalenza quindi dei centri privati rispetto ai centri pubblici.

Per definire la dimensione dei centri e l’attività svolta da ogni centro per anno è stato utilizzato un parametro indiretto, che è quello del numero medio di prelievo di ovociti per anno. In totale i 184 centri che hanno risposto alla domanda, hanno riferito di aver effettuato 29.600 prelievi nell’ultimo anno. Il centro con attività più intensa ha dichiarato di prelevare mediamente ogni anno un numero di ovociti pari a 870. Quindici centri svolgevano un’attività particolarmente intensa, poiché prelevavano mediamente 500 o più ovociti ogni anno Mentre la maggior parte dei centri italiani prelevava un numero di ovociti compresi nelle classi 50-99 e 100-199 con un valore medio di 161 prelievi/anno.

Figura 2.

Gravidanze e crioconservazione

Un altro aspetto molto importante, con implicazioni sia dal punto di vista medico che da quello etico, è il numero massimo di embrioni che devono essere trasferiti in utero in un unico impianto. Dal punto di vista medico, in tutto il mondo si è arrivati a delle linee guida che indicano come il numero ottimale di embrioni da trasferire sia tre. In vari centri, sia italiani che europei, è già una prassi consolidata e si tende a far diminuire ulteriormente questo numero.

Anche se la prassi comune indica tre embrioni come numero ottimale da trasferire per ciclo, tuttavia molti centri in Italia, nel 2001, agivano in maniera diversa. Soltanto il 50% circa dei centri si imponeva come limite il trasferimento di due o tre embrioni per ciclo, mentre il 39% dichiarava di trasferirne quattro e il 10% circa superava tale limite.

Le informazioni fornite dai centri sulle percentuali di gravidanze iniziate e accertate attraverso un’ecografia pelvica, ci dicono che più della metà dei centri ottiene, per ogni trasferimento, una percentuale compresa tra il 20 e il 29%.

Il 20,8% dei centri ha dichiarato, invece, di ottenere più del 30% di successi. Con un valore medio che è risultato essere del 23,8%. Valori perfettamente in accordo con gli altri centri europei e internazionali.

I centri intervistati hanno dichiarato di ottenere, per ogni cento gravidanze ecograficamente accertate, 13,5 gravidanze bigemine e 2,9 gravidanze plurime.

Rispetto all’argomento più scottante, quello cioè della "crioconservazione" di embrioni e ovociti, i dati riportavano che solo un numero limitato di centri, al momento dell’indagine, praticava tali tecniche. Ventisette centri (13,6%) effettuavano il congelamento degli ovociti, mentre 74 centri, che rappresentano il 37,4% del totale, praticavano la crioconservazione degli embrioni. Poco più della metà dei centri praticava la conservazione del liquido seminale (52%). Dei centri che eseguivano il congelamento di embrioni 13 sono nella regione Lazio, seguita dalla Lombardia, Toscana e Puglia con 8 centri, Sicilia con 7, Emilia Romagna e Campania con 6 centri.

Gli embrioni crioconservati al dicembre 2000 erano 24.452, appartenenti a 55.332 coppie. Con una media quindi di cinque embrioni per coppia. Come emerge dai dati, quasi nessuna coppia rende disponibili i propri embrioni, né per donazione, né per ricerca. Il 71,2% dei centri non registrava al dicembre 2000 alcuna rinuncia agli embrioni.

Gli embrioni crioconservati, infatti, vengono impiantati nell’utero per tentativi di gravidanze successivi. Nel caso di tentativi con embrioni congelati, la percentuale di successi era del 14,5%. Rispetto al valore medio del 23,8 ottenuto senza crioconservazione. Le percentuali di successo, con l’utilizzo di embrioni congelati, sono quindi significativamente più basse.

È interessante, inoltre, notare però che anche il rischio di gravidanze plurime sembra decisamente abbattersi. Il 46% dei centri che avevano utilizzato con successo embrioni crioconservati dichiarava di non ottenere alcuna gravidanza gemellare e ben l’80% di non ottenere alcuna gravidanza plurima.

I centri che, a febbraio 2001, utilizzavano la crioconservazione di ovociti erano 27. Di questi, 5 centri avevano iniziato l’attività di conservazione nel 2001, pertanto, al momento dell’indagine, non erano ancora in possesso di ovociti crioconservati.

Gli ovociti congelati al dicembre 2000 erano pari a 1.625, distribuiti in 18 centri attivi in quella data, più uno che aveva dismesso tale attività. Gli ovociti crioconservati appartenevano a 220 coppie. Il fenomeno della rinuncia agli ovociti, per donazione o ricerca, è risultato pressoché inesistente, al momento dell’indagine; c’è da osservare, tuttavia, che si tratta di una tecnica di uso molto recente.

Su un totale di 18 centri, 12 hanno dichiarato di non aver ancora ottenuto gravidanze con ovociti crioconservati e 6 sì. Due centri solamente hanno dichiarato di aver ottenuto il 20% o più di gravidanze in media su ogni trasferimento con tale tecnica.

Alcune note sul futuro

La situazione italiana, che si evince dai dati forniti da quella indagine e anche dall’atteggiamento di piena e fattiva collaborazione che tutti i centri manifestarono rispecchia un quadro abbastanza soddisfacente.

I dati sulle percentuali di gravidanze ottenute sono in accordo con i dati europei. È chiaro che in Italia vi sono più centri e che molti sono centri "piccoli" con una media di prelievi di ovociti inferiore ai 200 l’anno.

Dalla conclusione di quella indagine e dall’interesse di tutti i medici e i ricercatori coinvolti nel settore, sono nati due progetti di ricerca, coordinati dall’Istituto superiore di sanità. Il primo ha come obiettivo proprio la valutazione dell’efficacia, della sicurezza e degli esiti di tali tecniche in Italia con particolare riguardo allo studio dei bambini nati da Pma e al loro follow up a lungo termine.

Il secondo studio prevede invece anche la valutazione di nuove tecniche per la crioconservazione degli ovociti. Affinché si possa arrivare anche con questa metodica a percentuali di successo paragonabili a quelle ottenute con gli embrioni crioconservati. La possibilità futura di creare un registro nazionale dei centri di Pma presso l’Istituto superiore di sanità, consentirebbe di attivare un sistema di monitoraggio e di raccolta continua dei dati, indispensabile allo studio e alla valutazione degli outcome di tali tecniche sia per la donna che per il bambino.

I risultati dei vari progetti in corso potranno, così, contribuire a offrire elementi di conoscenza dei fenomeni riproduttivi per ulteriori approfondimenti e progressi nella cura della sterilità umana.

Giulia Scaravelli
    

UN’ENCICLOPEDIA PER LA FAMIGLIA

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Per chi è interessato è dato spazio anche alla medicina naturale (omeopatia, fitoterapia, oligoterapia, gemmoterapia e i fiori di Bach). Non manca un capitolo su "La tutela giuridica dei genitori, permessi e congedi parentali" e in appendice un utile manuale di primo soccorso. 

Orsola Vetri

     
BIBLIOGRAFIA

  • Rapporto Istisan 03/14, Indagine sull’attività di Procreazione medicalmente assistita, consultabile online (sul sito www.iss.it).

  • Rapporto Istat 2001, Indagine multiscopo.

  • Rapporto Istat 2000, Indagine multiscopo.

  • Olsen J., Kuppers-Chinnow M., Spinelli A., Seeking Medical Help for Subfecundity: a Study Based upon Surveys in Five European Countries, in "Fertility and Sterility", vol. 66, n. 1, july 1996.








 

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