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n. 6/7 GIUGNO-LUGLIO 2005

Sommario

EDITORIALE
Giovani trasgressivi e adulti distratti
la DIREZIONE

SERVIZI
apep00010.gif (1261 byte) Lotta al fumo: un’emergenza mondiale
di STEFANO CENTANNI e ALESSANDRA PISTONE

apep00010.gif (1261 byte) Come uscire dalla dipendenza
di MICHELE G. SFORZA e SARA CRESPI

apep00010.gif (1261 byte) Tempi duri per i fumatori
di MAURO CROCE

apep00010.gif (1261 byte) Sigarette: l’esempio dei genitori
di PIERGIORGIO TAGLIANI

apep00010.gif (1261 byte) Il bisogno di sperimentare
di EMANUELA BITTANTI

apep00010.gif (1261 byte) Alla ricerca di un’adultità maldestra
di EMANUELA CONFALONIERI

apep00010.gif (1261 byte) Riti iniziatici e riti di legame
di MARIATERESA ZATTONI

DOSSIER
Leggi che mutano le abitudini
di EMANUELA ZUCCALÀ

RUBRICHE
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Il fascino di Humphrey Bogart
di BEPPE DEL COLLE

MASS MEDIA & FAMIGLIA
Titoli da prima pagina
di ROSANNA BIFFI
Messaggi di fumo
A CURA DELL’OSSERVATORIO FUMO, ALCOL E DROGA
Le dimissioni da "figlio di papà"
di ORSOLA VETRI

MATERIALI & APPUNTI
Con la "stizza" tra le dita
di PAOLA SPOTORNO

CONSULENZA GENITORIALE
Una realtà nascosta per anni
di ARISTIDE TRONCONI

POLITICHE FAMILIARI
Le domande che tutti ci poniamo
A CURA DELLA CONSULTA REGIONALE LOMBARDA DELLE ASSOCIAZIONI FAMILIARI

LA FAMIGLIA NEL MONDO
In fuga dalla famiglia
di ORSOLA VETRI

LIBRI & RIVISTE

 

FARE A MENO DEL TABACCO

Come uscire dalla dipendenza

di Michele G. Sforza e Sara Crespi
(rispettivamente psichiatra-psicoanalista e psichiatra-psicoterapeuta presso la Casa di cura "Le Betulle", Appiano Gentile - Co)

La dipendenza da nicotina è un fenomeno complesso che ha radici biologiche, psicologiche e sociali. Per affrontare le patologie e la sindrome di astinenza che ne derivano, sono necessari vari interventi terapeutici.
  

Il tabacco è una pianta che appartiene al gruppo delle Solanacee ed è originaria dell’America latina. Le sue foglie, opportunamente lavorate, costituiscono il tabacco normalmente presente nelle sigarette, nei sigari o come prodotto sfuso per pipa e cartine. La sua diffusione in Europa è stata successiva alle esplorazioni condotte nel continente americano nel corso del XVI secolo.

Già i marinai di Cristoforo Colombo avevano osservato indigeni che aspiravano il fumo prodotto dalla combustione su carboni ardenti di foglie secche avvolte in un’altra foglia attraverso una canna che chiamavano tabacum da cui derivò successivamente il nome di tabacco dato alla pianta. Dopo il 1560 la pratica di fumare e di fiutare tabacco si diffuse in tutta Europa e raggiunse i livelli di consumo e produzione di massa con la messa a punto delle tecnologie industriali per la produzione di sigarette e con la presa di coscienza degli imprenditori dell’opportunità di ricavare grandi profitti dalla commercializzazione.

I motivi che spingono a fumare sono legati essenzialmente agli effetti farmacologici della nicotina contenuta nel tabacco. Sul piano biochimico la nicotina produce i propri effetti a livello del sistema nervoso centrale (miglioramento dei processi cognitivi, azione ansiolitica e miglioramento del tono dell’umore) e del sistema nervoso periferico (aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa).

A livello centrale agisce in primo luogo sui recettori colinergici cui si lega in diverse aree cerebrali, soprattutto nel sistema mesolimbico e nel locus coeruleus. Nel sistema mesolimbico vengono attivate le vie dopaminergiche che costituiscono un importante sistema di mediazione del piacere e della gratificazione. Il locus coeruleus è connesso con la funzione della vigilanza e la sua stimolazione produce un’attivazione del sistema noradrenergico con aumento dello stato di attenzione e miglioramento delle funzioni cognitive, dell’apprendimento e della memoria. Gli effetti ansiolitici e antidepressivi sembrano essere invece dovuti rispettivamente a un’azione sulla serotonina a livello dell’ippocampo e all’inattivazione delle mono-amino-ossidasi, mimando il meccanismo di alcuni farmaci antidepressivi.

Purtroppo il fumo non procura soltanto piacere e gratificazione, ma, come risulta da innumerevoli studi, la combustione del tabacco e della carta che lo avvolge fa sprigionare circa 4.000 sostanze, tutte più o meno nocive per la salute, alcune in forma gassosa, altre in forma corpuscolata (catrame e nicotina). Possono essere classificate come sostanze ad azione irritante e cancerogena, accanto a monossido di carbonio e a nicotina.

Le sostanze irritanti (acetaldeide, formaldeide, biossido di azoto) sono responsabili delle alterazioni delle mucose respiratorie, dello sviluppo di bronchite cronica, della sua degenerazione in enfisema e delle lesioni alle pareti dei vasi sanguigni.

Le sostanze cancerogene, prevalentemente idrocarburi policiclici, nitrosamine e amine aromatiche, determinano lo sviluppo e la progressione dei processi tumorali polmonari. Il monossido di carbonio (gas che non viene trattenuto dal filtro) si lega all’emoglobina sostituendosi all’ossigeno e riducendo l’apporto di quest’ultimo ai tessuti, procurando gravi danni alle cellule cardiache e alle cellule dell’endotelio vascolare.

La nicotina è infine un alcaloide ad azione psicoattiva che, per via dei suoi effetti sul sistema nervoso centrale e periferico, è responsabile sia della gran parte degli effetti farmacologici del tabacco sia della dipendenza.

Reazioni alla "prima volta"

La dipendenza da una sostanza (o da un comportamento) è un fenomeno complesso che porta un individuo a non poter più fare a meno dell’oggetto della sua dipendenza. Già da molti anni sappiamo che la dipendenza patologica (addiction) è una malattia che affonda le sue radici in un complesso di cause fisiche, psichiche e sociali. E, come malattia, è stata codificata e caratterizzata come possiamo vedere dai criteri stilati dall’American Psychiatric Association nel suo Manuale diagnostico e statistico (Dsm) (tab. 1). Alla fine del complesso percorso attraverso cui evolve questa malattia la persona che ne è colpita si trova ad avere un’area del proprio comportamento (in questo caso l’assunzione della sostanza) su cui ha completamente perso il controllo.

La prima tappa di questo processo è l’incontro con la sostanza. Sappiamo ormai da tempo che è del tutto ininfluente la ragione per cui la persona viene in contatto con la sostanza per la prima volta, mentre è fondamentale sapere se la gradisce o meno: nel primo caso la probabilità di tornare ad assumerla sarà chiaramente maggiore.

Il gradimento della sostanza è rinforzato dagli effetti di benessere che essa produce sul ciclo dell’umore del consumatore. La sensazione di cambiamento positivo del proprio stato conduce il soggetto a ripetere, con sempre maggiore frequenza, il proprio comportamento di ricerca per ottenere gli effetti piacevoli precedentemente sperimentati.

A questo livello gioca un ruolo centrale il sistema dopaminergico di ricompensa mesolimbico-corticale (rewarding system) che attiva l’appetizione cioè la ripetizione della ricerca (wanting). Ma, aumentando la frequenza dell’assunzione, si instaura una progressiva assuefazione che fa sì che, per ottenere gli stessi effetti, la sostanza debba essere assunta in quantità sempre maggiori. Gradualmente la ricerca assume caratteristiche compulsive, cioè non più sottoposte alla volontà del soggetto ma agite come immediata e automatica soddisfazione di un impulso.

Col tempo questo meccanismo privilegia in modo così massiccio la gratificazione da portare a rinunciare anche ad attività piacevoli («non posso andare al cinema perché non posso stare due ore senza fumare») o perfino a non riuscire a ridurre o cessare l’assunzione anche di fronte a gravi patologie fisiche (ad es. enfisema, tumori o gravi cardiopatie). La persona si trova gradualmente e senza rendersene spesso conto, a perdere il controllo su un’area del proprio comportamento, quasi come se avesse strutturato una nuova "personalità" che prende il sopravvento e il cui unico fine è la ripetizione del comportamento appetitivo.

A questo punto, a dipendenza ormai conclamata, cominciano a comparire meccanismi di negazione sia sull’avvenuta perdita di controllo («posso smettere quando voglio») sia sulle conseguenze, anche gravi, che l’uso della sostanza produce. I problemi fisici vengono drasticamente ignorati o minimizzati, con la conseguenza che l’assunzione continua indisturbata a provocare i suoi effetti devastanti.

La dipendenza, cioè lo stretto legame che induce le cellule nervose a non poter più fare a meno della nicotina per poter funzionare, porta al fenomeno della Sindrome di astinenza (Sa). Se il soggetto, ormai dipendente, riduce o interrompe il fumo bruscamente si manifesta, solitamente entro le 24 ore successive, un insieme di disturbi fisici e psichici di intensità variabile.

I sintomi di astinenza più comuni e variamente associati sono rappresentati da ansia, irritabilità, deflessione del tono dell’umore, difficoltà di concentrazione, astenia, insonnia o sonnolenza, cefalea, vertigini, difficoltà di respiro, parestesie, sudorazione, tremori, crampi muscolari, aumento della tosse, alterazioni della funzione intestinale, aumento dell’appetito oltre all’impellente bisogno di fumare (craving).

Questi disturbi scompaiono nella maggior parte dei casi nell’arco di 2-3 settimane dalla cessazione dell’assunzione. L’aumento dell’appetito e il craving possono invece continuare anche per alcuni mesi. La dipendenza, impedendo al soggetto di interrompere l’assunzione del fumo porta a sviluppare tutta una serie di patologie che appaiono variabili da soggetto a soggetto sia per le manifestazioni a carico di vari organi e apparati sia per la loro gravità (tab. 2).

Mantenere l’astensione

Come per ogni malattia cronica, e la dipendenza lo è, le ricadute rappresentano una delle evenienze più temibili e frequenti. È esperienza di molti fumatori l’aver fatto diversi tentativi di smettere, esserci riusciti per un certo periodo e poi essere ricaduti con la ripresa del fumo. Per spiegare questo fenomeno sono state fatte molte ipotesi e attualmente si ritiene che la sensazione di gratificazione connessa all’uso della sostanza giochi un ruolo essenziale, fissandosi nella memoria della persona in modo strettamente connesso a tutte le emozioni, situazioni, gesti e percezioni che ad essa si associano. In questo modo il riproporsi di una di queste situazioni riattiva attraverso le "memorie associative" il craving per la sostanza. È come se il piacere della sostanza persistesse nascosto e affievolito nella mente dell’ex consumatore e, di fronte a un evento esterno sufficientemente intenso ed evocativo, questo desse al desiderio della sostanza nuova forza e potere. Questa caratteristica reattività agli stimoli associati all’oggetto della dipendenza è stata definita riattivazione della traccia mnestica (cue reaction). In questa situazione il soggetto sperimenta una condizione di intenso malessere emotivo caratterizzato da tensione e irritabilità che, su un piano cognitivo, lo getta in un doloroso conflitto. Da una parte il pensiero che un semplice gesto (riprendere a fumare) sarebbe sufficiente per sentirsi meglio e dall’altra la considerazione di rendere vani la fatica, i sacrifici e tutto il benessere fisico guadagnato con l’astinenza.

È una situazione di grave rischio in cui più facilmente può riproporsi la perdita di controllo sulla sostanza, il passaggio all’atto e quindi la ricaduta che porta con sé la ripresa di tutte le modalità precedenti della dipendenza con le sue tremende conseguenze. Ecco perché è fondamentale che l’obiettivo prioritario, per un soggetto che desidera liberarsi dalla dipendenza, sia quello del mantenimento della completa astensione dal fumo. Il contributo delle ricerche nel campo delle neuroscienze ci ha infatti mostrato che, se il soggetto riesce a far trascorrere un po’ di tempo dalla "riattivazione della traccia" senza usare la sostanza, la tensione via via diminuisce e aumenta invece il piacere di aver saputo resistere all’impulso. A sua volta la soddisfazione per aver saputo resistere alla forza del craving (forte impulso a fumare) diventa un potente rinforzo positivo nel mantenimento dell’astinenza.

Tabella 3.

Il grado di dipendenza

Per costruire un progetto terapeutico è fondamentale valutare e monitorare accuratamente diversi parametri. Particolarmente importante è la valutazione del grado di dipendenza e della motivazione al cambiamento. Il grado di dipendenza, cioè la gravità o l’intensità dell’addiction, viene valutato attraverso test specifici, fra i quali il più conosciuto ed usato è il test di Fagerstrom (tab. 3). Dai diversi items del test si possono ricavare dati preziosi e soprattutto determinare la quantità di nicotina assunta quotidianamente e la gravità della dipendenza. Questi dati permettono al terapeuta di programmare l’intervento di cura stabilendo l’eventuale uso di terapia farmacologica (sostitutiva e/o anticraving), terapia di gruppo e così via.

Ma il passaggio centrale della cura è rappresentato dalla motivazione del soggetto a impegnarsi nel difficile compito dell’astinenza dal fumo. Smettere di fumare non significa solo eliminare in modo neutro una sostanza chimica o un oggetto (la sigaretta). Smettere di fumare comporta un cambiamento significativo a vari livelli della propria vita: abitudini, effetti farmacologici, vantaggi psicologici, modalità di rapporto e, in sostanza, il cambiamento di tutto il proprio stile di vita. È comprensibile dunque che questo cambiamento possa indurre preoccupazione e, talvolta, vera e propria paura che spesso viene negata.

È per questo che nessuno si accinge a fare profondi e "pericolosi" cambiamenti se non ha le giuste motivazioni per farlo. In particolare il fumatore potrà accostarsi a un progetto di cambiamento così difficile e impegnativo solo se avrà individuato le giuste spinte motivazionali. Cominciare un cammino di astinenza senza una sufficiente convinzione porta nella maggior parte dei casi a cocenti fallimenti. Per questo motivo i terapeuti danno molta importanza al percorso motivazionale e alla sua valutazione. Inquadrare il livello in cui si trova un soggetto che si rivolge allo specialista permette pertanto al terapeuta di sapere come costruire l’intervento di cura. Gli studi e le esperienze cliniche di Prochaska e Di Clemente hanno portato a delineare una serie di stadi motivazionali in cui un soggetto può trovarsi nell’accingersi a un cambiamento: P: precontemplativo (non ha nessuna motivazione a smettere); C: contemplativo (indeciso); D: determinato (pronto a tentare di smettere); A: in azione (sta già tentando di smettere e va supportato); M: in mantenimento (ha già smesso e va aiutato a non ricadere). Per una valutazione più rapida ed efficiente vengono impiegati vari test. Forza e Da Ros hanno proposto una loro versione (tab. 4 e 5).

Tabella 4.

Dalla valutazione ricavata dai test e dal colloquio il terapeuta riesce a raccogliere i dati su cui tarare il suo intervento. In caso di motivazione scarsa o assente sa che deve utilizzare tecniche mirate a far nascere o a rafforzare la motivazione. In caso di motivazione già valida può passare allo stadio applicativo del progetto terapeutico.

Nel test di autovalutazione delle componenti della motivazione (tab. 5) può essere meglio valutata la self-efficacy, cioè la fiducia che il paziente ha nelle sue possibilità di smettere e la consapevolezza del soggetto sugli aspetti negativi del suo essere fumatore. Se ne può ad esempio ricavare che un grado intermedio di self-efficacy è quello più utile in quanto esprime un buon livello di consapevolezza, mentre un grado troppo elevato implica una negazione del problema e una scarsa consapevolezza della difficoltà ad abbandonare il fumo. Un grado, infine, troppo basso di self-efficacy permette di prevedere una maggiore probabilità di resa di fronte al primo insuccesso.

Tabella 5

Per evitare i fallimenti

Nonostante siano molte le persone che desiderano smettere di fumare e quelle che si impegnano effettivamente nel tentativo, le percentuali di successo non sono alte. Il più delle volte si tratta di tentativi fatti in modo autonomo e spesso con scarsa convinzione. Nella maggior parte dei casi si tratta di tentativi che, fin dall’inizio, appaiono a un occhio esperto destinati al fallimento. E i fallimenti, soprattutto se ripetuti, sono frustranti per il soggetto e lo spingono ad abbandonare la prospettiva di ulteriori tentativi. Liberarsi da una dipendenza non è facile e lo è ancor meno se non la si affronta corredati del giusto know-how. Vale a dire che, perché le possibilità di riuscita aumentino, è necessario avere le giuste conoscenze e le giuste procedure per affrontare il problema. Le metodiche di cura per la disassuefazione dal fumo sono sempre state molte. Ancor oggi possiamo vedere come, accanto a tecniche serie e sofisticate, il mercato offra rimedi miracolistici e, talora, truffaldini. Nella tabella 6 sono riportati alcuni dei più seri e diffusi metodi di disassuefazione con accanto la valutazione testata della loro efficacia. Gli interventi terapeutici prevedono sostanzialmente l’uso di vari strumenti: terapia farmacologica, intervento psicoterapico (individuale e di gruppo), controlli medici (internistici, cardiologici, pneumologici).

La terapia farmacologica si è dimostrata utile per contrastare, nella fase iniziale del trattamento, i sintomi legati all’astinenza da nicotina. Nei primi giorni dopo la sospensione del fumo possono comparire i classici sintomi della sindrome di astinenza precedentemente descritti che sono causati dal venir meno dell’azione neurorecettoriale della nicotina, soprattutto sui neuroni dopaminergici e noradrenergici. Le linee guida dell’Us Public Health Service americano consigliano di utilizzare i presidi farmacologici per chi consuma più di 10 sigarette al giorno e prevedono, come trattamenti di prima scelta, i sostituti nicotinici e il bupropione. I sostituti nicotinici esistono in diverse forme (gomme, compresse sublinguali, inalatori, cerotti) e possono essere utilizzati per un tempo che varia, a seconda della preparazione, dai 3 ai 6 mesi. La formulazione che sembra garantire una maggiore probabilità di successo sul medio-lungo termine sono i cerotti: essi vanno applicati per le 24 ore e hanno un dosaggio a scalare per un tempo massimo di 2 mesi. Il bupropione è un farmaco che inizialmente è stato sviluppato come antidepressivo e successivamente ha ottenuto l’approvazione della Food and Drug Administration (agenzia americana che autorizza le indicazioni per la commercializzazione dei farmaci) per il trattamento della dipendenza da nicotina. L’efficacia del farmaco è legata verosimilmente all’azione che esso ha sulle stesse zone e sugli stessi neurotrasmettitori cerebrali su cui agisce la nicotina.

Tabella 6.

Lo scambio di esperienze

Accanto al trattamento farmacologico un importante ed efficace strumento terapeutico è rappresentato dai gruppi a orientamento cognitivo-comportamentale. Il contesto del gruppo appare particolarmente vantaggioso per conseguire diversi obiettivi terapeutici. Innanzitutto esso offre un forte supporto sociale tra persone che condividono lo stesso obiettivo e le stesse difficoltà emotive. Lo scambio di esperienze sul piano della motivazione personale, il supporto reciproco fra i membri del gruppo, soprattutto nei momenti di crisi, la funzione del rispecchiamento (effetto mirroring) aiutano a riconoscere e a inattivare i comportamenti di resistenza che impediscono il buon esito della terapia. Con la tecnica del gruppo aperto (cioè con pazienti che si trovano a stadi diversi del processo di astinenza) si ottengono ulteriori vantaggi per il contatto diretto fra persone che hanno già conseguito l’astinenza (cioè la cessazione del fumo) e che, con il loro esempio, riescono a offrire incoraggiamento e supporto a persone che sono ancora nelle fasi iniziali del processo terapeutico.

I due tipi di intervento, farmacologico e psicoterapico (individuale e di gruppo), non sono necessariamente alternativi. È stato infatti dimostrato che i due interventi associati in un trattamento ben armonizzato ("multimodale"), che comprenda anche il monitoraggio degli aspetti medico-internistici, hanno un’efficacia maggiore rispetto a quando vengono applicati singolarmente. La possibilità di prendere in carico diversi aspetti del problema aumenta infatti significativamente l’efficacia della terapia.

Obiettivo principale della terapia è il raggiungimento e il successivo mantenimento dell’astinenza dal fumo. A questo scopo è fondamentale fornire al paziente informazioni corrette e dettagliate sulle caratteristiche e sui rischi della dipendenza e sui sintomi di astinenza. Al contempo vanno forniti gli strumenti per favorire la gestione degli eventuali disturbi e delle difficoltà incontrati durante il percorso terapeutico. Fra i compiti del terapeuta ci sarà l’aiuto e il supporto per incrementare il grado di motivazione al cambiamento, stabilire un contratto terapeutico che preveda una data precisa per la cessazione del fumo (quit day) e una serie di strumenti comportamentali per mantenere l’astinenza e gestire le situazioni ad alto rischio di ricaduta. Come vediamo, si tratta di un intervento ampio e impegnativo ma che, attuato in modo serio e professionale, aumenta significativamente le percentuali di successo.

Michele G. Sforza e Sara Crespi
   

Tabella 1
CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DIPENDENZA

La dipendenza è una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

1 tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti segnali:

  • a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato.
  • b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza.

2 astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti segnali:

  • a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza.
  • b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza.

3 la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto.

4 desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza.

5 una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla, o a riprendersi dai suoi effetti.

6 interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza.

7 uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

    

Tabella 2
PATOLOGIE

Apparato respiratorio: broncopneumopatie croniche ostruttive tumori delle vie aeree superiori tumore polmonare

Apparato cardiovascolare: cardiopatia ischemica ischemia cerebrale aneurisma dell’aorta arteriopatie periferiche

Apparato gastroenterico: ulcera gastrica ulcera duodenale tumore dell’esofago tumore pancreatico

Apparato urinario: tumore vescica e vie urinarie tumore del rene

Patologie in gravidanza: malformazioni congenite degli arti aborto spontaneo gravidanza ectopica

 
   
BIBLIOGRAFIA

  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-TR, Ed. Masson, 2002.

  • Chiamulera C., Meccanismi neurobiologici della dipendenza da nicotina, in "Italian Heart Journal", Vol. 2 (Suppl.

  • 1), pp. 30-33, 2001. Da Ros D., Forza G., Il concetto di dipendenza, in "Italian Heart Journal", Vol. 2 (Suppl. 1), pp. 25-29, 2001.

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  • Donner C.F., Patologie fumo correlate, in "Italian Heart Journal", Vol. 2 (Suppl. 1), pp. 34-36, 2001.

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