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n. 6/7 GIUGNO-LUGLIO 2006

Sommario

EDITORIALE
Primo passo: uscire dall’isolamento
la DIREZIONE

SERVIZI
apep00010.gif (1261 byte) Dall’abuso alla dipendenza
MICHELE G. SFORZA

apep00010.gif (1261 byte) Conseguenze e approccio terapeutico
ALFIO LUCCHINI

apep00010.gif (1261 byte) Alcolismo e famiglia
GIOVANNI MARTINOTTI, FILOMENA PAPARELLO, CARLOTTA PIOCHI, LUIGI JANIRI

apep00010.gif (1261 byte) L’urgenza di nuove strategie
FRANCESCO MAIETTA

apep00010.gif (1261 byte) Alla ricerca di sensazioni forti
CESARE GUERRESCHI

apep00010.gif (1261 byte) Il vino, un dono degli dei
ARISTIDE TRONCONI

DOSSIER
I gruppi di autoaiuto
SERVIZI GENERALI ALCOLISTI ANONIMI (a cura di), ENNIO PALMESINO (AICAT)

RUBRICHE
SOCIETÀ & FAMIGLIA
Per non cominciare a pensare
BEPPE DEL COLLE

MASS MEDIA & FAMIGLIA
La voce della carta stampata
ROSANNA PRECCHIA

Quando si rientra in famiglia
HARMA KEEN

MATERIALI & APPUNTI
Un pericolo non percepito
PAOLA SPOTORNO

CONSULENZA GENITORIALE
Quando te ne accorgi è già abitudine
EMANUELA CONFALONIERI

POLITICHE FAMILIARI
Legge Bossi-Fini: un primo bilancio
A CURA DELLA FONDAZIONE ISMU

LA FAMIGLIA NEL MONDO
L’Europa e la crisi del matrimonio
STEFANO STIMAMIGLIO

NOTIZIE DAL CISF
Sussidiarietà con solidarietà
FRANCESCO BELLETTI

LIBRI & RIVISTE

 

 I DISTURBI DA USO DI ALCOL

Dall’abuso alla dipendenza

di Michele G. Sforza
(psichiatra, psicoanalista, direttore del servizio multidisciplinare di alcologia,
Casa di cura "Le Betulle", Appiano Gentile - Como)

L’Oms ha definito l’alcolismo una malattia nel 1978. Le neuroscienze hanno permesso di comprendere i vari stadi di un percorso distruttivo e caratterizzato da problematiche fisiche, sociali e psichiche.
  

Per molto tempo il "bere" è stato considerato una scelta, un vizio, una cattiva abitudine e il bevitore poteva essere solo punito ed emarginato. Questo atteggiamento ha caratterizzato a lungo gli aspetti culturali e gli interventi terapeutici.
   

Il termine "alcolismo" si riferisce a una patologia complessa che origina da un vasto sistema di cause fisiche, psichiche e socio-culturali e che si manifesta attraverso un continuum che, da un bere normale, passa a un bere problematico fino all’intossicazione cronica e alla dipendenza.

Il quadro clinico della "dipendenza" si riferisce a una delle manifestazioni più comuni di questa patologia ed è caratterizzato dal bere compulsivo, dalla perdita di controllo e dall’impossibilità di cessare l’assunzione di alcol anche quando il soggetto stesso desideri farlo.

Per molto tempo questa modalità patologica di bere è stata considerata un vizio, una scelta volontaria di gratificazione, una cattiva abitudine e, in sostanza, un insieme di comportamenti riprovevoli da parte di individui considerati moralmente degenerati. Come conseguenza di questo modo di considerare il fenomeno, il bevitore, in quanto "vizioso", poteva essere solo punito ed emarginato o, nella migliore delle ipotesi, assistito nelle sue più elementari necessità di sopravvivenza. Questo atteggiamento ha caratterizzato per moltissimo tempo gli aspetti culturali e gli interventi terapeutici.

Le cose sono profondamente cambiate solo negli ultimi decenni, soprattutto da quando i contributi delle neuroscienze ci hanno permesso di considerare la dipendenza alcolica come una malattia, vale a dire come una condizione inabilitante fuori del controllo volontario del soggetto. Il concetto di malattia, a sua volta, ha cambiato radicalmente il modo con cui si affrontava il problema così che gli atteggiamenti moralistici di condanna hanno lasciato il passo a programmi pragmatici di intervento terapeutico.

L’Organizzazione mondiale della sanità ha definito l’alcolismo una malattia e l’ha inserita (1978) nel suo sistema di diagnosi e classificazione (International Classification of Diseases - ICD). Da allora molte prestigiose associazioni hanno proposto definizioni e inquadramenti di questa patologia. L’American Psychiatric Association (Ape) ha inserito l’alcolismo nel suo Manuale diagnostico e statistico (DSM) in cui elenca in dettaglio i criteri diagnostici e l’inquadramento nosografico.

La prima Consensus Conference italiana tenuta nel 1994 ha definito l’alcolismo «...un disturbo a genesi multifattoriale (bio-psico-sociale) associato all’assunzione protratta (episodica o cronica) di bevande alcoliche, con presenza o meno di dipendenza, capace di provocare una sofferenza multidimensionale che si manifesta in maniera diversa da individuo a individuo».

Le maggiori conoscenze derivanti sia dalla ricerca che dalla prassi clinica hanno fatto riconsiderare la stessa definizione di "alcolismo", termine che ha progressivamente assunto significati diversi e talora contraddittori per il fatto di essere stato impiegato per definire sia la dipendenza alcolica sia molti altri quadri clinici profondamente diversi fra loro. Allo stato attuale si ritiene più utile impiegare questo termine in un senso più ampio e più vicino al concetto anglosassone di Alcohol use disorders ("disturbi da uso di alcol"), che abbraccia un più vasto complesso di manifestazioni morbose conseguenti all’azione tossica dell’alcol etilico e che può assumere, di fatto, aspetti clinici diversi che vanno dall’abuso acuto e cronico fino alla dipendenza, con tutto il corteo sintomatologico delle patologie alcol-correlate.

In Italia, Paese ai primi posti nel mondo per la produzione di vino e con un’antica cultura vitivinicola, il consumo di bevande alcoliche è molto diffuso sia per gli aspetti culturali di antica tradizione sia per le nuove modalità di consumo che riguardano in particolare il mondo giovanile. La grande maggioranza dei consumatori beve con modalità normali o "sociali" vale a dire senza conseguenze di alcun tipo e secondo modelli ben integrati nel contesto sociale di appartenenza. Ma una minoranza di consumatori (8-10%) presenta modalità di consumo "problematico", caratterizzato cioè da conseguenze negative di varia natura. La percentuale relativamente ridotta di problem drinkers (letteralmente "bevitori con problemi") sembrerebbe rappresentare un dato rassicurante. Tuttavia, considerato che, secondo le più recenti stime, i consumatori di bevande alcoliche sono l’80% della popolazione italiana superiore ai 14 anni, (come dire che bevono alcolici 8 italiani su 10), si fa presto a calcolare che quel "piccolo" 8-10% corrisponde a milioni di persone che, a causa del loro bere problematico, vengono colpite da una serie di conseguenze più o meno gravi. È stato infatti stimato che nel nostro Paese ci sono circa 1 milione e mezzo di alcoldipendenti e 3 milioni di soggetti a rischio per le varie patologie alcol-correlate.

Un fenomeno che negli ultimi anni si sta manifestando in modo crescente destando notevoli preoccupazioni è l’aumento del consumo alcolico nel mondo giovanile. Il maggior incremento è avvenuto nelle fasce di età fra 25 e 34 anni e fra 15 e 24 anni. L’età del primo contatto con le bevande alcoliche negli ultimi anni si è progressivamente abbassata e attualmente viene stimata intorno ai 12-13 anni. Sono dati allarmanti se si pensa che nell’adolescente l’organismo non ha ancora completato il suo sviluppo e che si trova pertanto esposto, con scarse difese, agli attacchi di una sostanza potenzialmente tossica come l’alcol.

Un altro dato che colpisce è l’aumento dei consumi nell’ambito della popolazione femminile. Indagini epidemiologiche sugli anni 1995-2000 segnalano un aumento del 103% delle ragazze (fra 15 e 24 anni) che fanno uso di alcolici.

Queste e molte altre riflessioni devono portarci a considerare con estrema attenzione il fenomeno del consumo e dell’abuso alcolico per via dell’enorme numero dei soggetti coinvolti e della gravità delle conseguenze che procurano 30 mila morti all’anno, costi sociali altissimi (danni economici per il 2,5 del Prodotto interno lordo) e sofferenze psicologiche sia per le tante persone direttamente colpite sia per coloro che vivono loro accanto.

Gli effetti gratificanti: perché si beve

L’alcol etilico o etanolo è il principale componente che caratterizza le bevande alcoliche, nelle quali è contenuto in proporzioni diverse (birra, vino, aperitivi, superalcolici). Il suo effetto è quello di una sostanza psicoattiva, vale a dire di una sostanza che, oltre a interagire con ogni tessuto e apparato dell’organismo, manifesta i suoi effetti farmacologici soprattutto a livello del sistema nervoso centrale (Snc) modificando il funzionamento della membrana cellulare e interferendo con il rilascio di neurotrasmettitori (acido gamma-amino-butirrico-GABA, acido glutammico, serotonina, dopamina, peptidi oppioidi) con conseguente alterazione (in rapporto alla quantità ingerita e al tempo di uso) delle funzioni cerebrali e psichiche. Sono proprio le modificazioni biochimiche a essere fra i principali responsabili degli effetti psicoattivi dell’alcol (ad esempio riduzione dell’ansia, sedazione, atassia, disinibizione, gratificazione). A livello soggettivo questi effetti vengono percepiti sotto forma di sensazioni di piacere, tranquillità, convivialità, conforto, sonnolenza, coraggio, sicurezza, euforia. Sono evidentemente tutte sensazioni gratificanti che compaiono solitamente a bassi dosaggi e che ci danno conto del motivo per cui le persone iniziano a consumare alcolici e continuano a farne uso.

Alla classica domanda «perché si beve?» possiamo rispondere che la maggior parte della gente beve perché bere è piacevole. Certo questo non spiega perché alcune persone non riescono a farne a meno anche quando bere non è più piacevole per via di tutti gli effetti negativi che accompagnano l’intossicazione alcolica. Alcune persone infatti appaiono agganciate dalla sostanza tanto da non poterne più fare a meno anche in presenza di conseguenze negative.

Molti studi hanno mostrato che le proprietà gratificanti dell’alcol sembrano legate all’aumentato rilascio di dopamina, il grande mediatore della gratificazione, soprattutto a livello di un’area cerebrale (nucleo accumbens). Si è visto infatti che tutte le droghe attivano il sistema dopaminergico mesolimbico, i cui neuroni originano nell’area ventrale del tegmento e proiettano i propri assoni nel sistema limbico (principalmente nel nucleo accumbens) e nella corteccia frontale. Questi neuroni costituiscono la via finale del sistema che media gli effetti gratificanti sia delle sostanze d’abuso sia di stimoli fisiologici fondamentali come l’acqua, il cibo e il sesso. Sia le droghe che i comportamenti finalizzati in maniera evolutiva alla conservazione e al miglioramento della specie (come ad esempio la fame, la sete, il sesso), sono in grado di stimolare le vie neuronali del piacere (rewarding system o sistema di ricompensa). Alcune recenti teorie ipotizzano che le sostanze d’abuso, stimolando potentemente le vie neuronali della gratificazione, riconoscerebbero la capacità di veicolare nel cervello un falso segnale che può essere codificato dall’organismo come indispensabile per la sopravvivenza dell’individuo in modo tale che la ricerca della sostanza divenga essenziale e sostituisca i bisogni primari della persona. In questo modo le sostanze d’abuso (e i relativi comportamenti mirati a procurarsi la sostanza) potrebbero quindi essere considerate dei surrogati dei bisogni primari.

Le modalità di consumo

Come abbiamo visto, la maggioranza dei consumatori fa dell’alcol un uso normale, un uso cioè privo di conseguenze negative di ogni genere, indipendentemente dalla quantità, qualità e modalità di assunzione. Queste persone, sia che assumano una bevanda a minore o maggiore tasso alcolico, sia che bevano tanto o poco, da soli o in compagnia, non mostrano, per via della loro capacità metabolica individuale, segni di alterazione. È tuttavia intuitivo che un uso eccessivo della sostanza (sia inteso in assoluto che in rapporto alle capacità di tolleranza del soggetto) porta a sviluppare conseguenze negative. È infatti con l’abuso e con la continuazione del bere (intossicazione cronica) nel corso del tempo che possono comparire danni in vari aspetti della vita di una persona (danni fisici, psichici e sociali). La condizione di abuso si manifesta attraverso gli effetti tossici dell’intossicazione che possono presentarsi in modo acuto per l’assunzione di quantità eccessive in breve tempo (intossicazione acuta o ubriachezza) o in modo più subdolo attraverso l’assunzione di quantità tali da non provocare alterazioni acute, ma capaci di produrre nel tempo effetti tossici (intossicazione cronica).

L’intossicazione acuta. L’azione psicoattiva dell’alcol fa sì che i primi effetti farmacologici si manifestino a livello del sistema nervoso centrale, dove sono in grado di alterare la regolazione dei parametri neurofisiologici e tutte le funzioni cerebrali superiori. Gli effetti neuro-psichici sono legati alla quantità assunta e variano pertanto in rapporto alla concentrazione di alcol nel sangue (alcolemia).

Gli effetti neuro-psichici secondo i diversi livelli alcolemici sono i seguenti:

Alcolemia 0.3-1.5 gr/lt. Fase eccitatoria: socievolezza, disinibizione, arroganza, impulsività, euforia o depressione, incoerenza, logorrea, aggressività, riduzione del senso di profondità, disturbi del campo visivo, riduzione della precisione e del tempo di risposta motoria agli stimoli, incertezza dei movimenti, barcollamento, compromissione dell’equilibrio.

Alcolemia 1.5-2.5 gr/lt. Fase di incoordinazione: stato di ubriachezza evidente, incoordinazione motoria, incoerenza marcata, rallentamento, nausea, irascibilità, perdita del controllo sfinterico, confusione, torpore.

Alcolemia 2.5-6 gr/lt: stupor, coma, paralisi dei centri respiratori, morte.

Per intossicazione acuta intendiamo quindi gli effetti dell’assunzione di quantità di alcol eccessive (rispetto alla capacità di smaltimento del singolo individuo) in un tempo relativamente breve. Vale a dire che non è importante la quantità assoluta che viene assunta, ma è importante che quella quantità sia eccessiva per quell’individuo in quel determinato momento (in base alle sue capacità metaboliche, al suo attuale stato di salute o all’attività che sta svolgendo). Le conseguenze dell’eccesso acuto sono molteplici e producono una serie svariata di effetti dannosi: traumi (incidenti, cadute, ferite da atti aggressivi o autoaggressivi); violenze sessuali: omicidi; suicidi; coma etilico; disturbi psichici acuti (psicosi, crisi d’ansia, depressioni); alterazioni del comportamento; difficoltà sociali e affettive; difficoltà scolastiche e lavorative.

Gli episodi di intossicazione, anche se hanno la caratteristica di essere isolati o di ripetersi a intervalli di tempo più o meno lunghi, vanno considerati sempre con grande attenzione perché i rischi a cui espongono il soggetto possono essere gravi. Sappiamo purtroppo quanta responsabilità abbia l’alterazione alcolica negli incidenti stradali, che rappresentano una delle conseguenze più comuni dell’intossicazione acuta mietendo vittime soprattutto fra la popolazione giovanile: in Italia, infatti abbiamo a causa degli incidenti stradali 6-9.000 morti, 300.000 feriti all’anno, 150.000 ricoveri, 27 miliardi di euro per cure e invalidità permanente ogni anno. Il 35-40% della responsabilità di questi danni è attribuibile all’alcol.

Gli incidenti stradali sono la principale causa di morte tra i 16 e i 26 anni e secondo alcuni dati Doxa il trend di incidenti del week-end è aumentato, tra il 1980 e il 1995, del 113% per quanto riguarda il venerdì sera (da 2.314 a 4.907 vittime) e del 108% per il sabato sera (da 3.215 a 6.695).

Inoltre, sempre secondo la IV Indagine nazionale Doxa (2001) Gli italiani e l'alcool: consumi, tendenze e atteggiamenti in Italia e nelle regioni, hanno segnalato almeno un’esperienza di consumi in eccesso in un periodo di tre mesi il 21% degli uomini e il 10% delle donne, mentre, riguardo all’età hanno segnalato almeno un’esperienza: il 31% dei giovani di 15-24 anni; il 26% fra 25 e 34 anni, il 15% fra 35 e 44 anni e il 7% dopo i 54 anni.

L’intossicazione cronica. Per intossicazione cronica intendiamo le conseguenze dell’assunzione di bevande alcoliche continuata nel tempo con modalità e in quantità tali da provocare danni al soggetto. Anche in questo caso è importante la sensibilità individuale alla sostanza e la presenza di fattori occasionali che possono contribuire alla formazione del danno. A differenza dell’intossicazione acuta, dove i problemi si manifestano subito dopo l’assunzione, nell’intossicazione cronica i danni compaiono nel tempo. In questo caso la modalità prevalente dell’assunzione non è quella della "grande bevuta", dell’ubriacatura, ma è quella del bere in modo continuato. Ci sono bevitori che, pur avendo un’intossicazione cronica da alcol con tutte le conseguenze relative, non presentano mai segni di ubriachezza né di alterazione particolarmente pesante. In questo caso i danni non sono evidenti subito ma tendono a comparire nel tempo, in modo graduale e spesso inapparente. Le aree vitali del soggetto colpite nell’intossicazione cronica sono, sia pure con manifestazioni diverse, le stesse dell’intossicazione acuta e avremo quindi, anche in questo caso, seri danni fisici, psichici e sociali.

I danni fisici, sociali e psichici

I danni fisici possono così essere schematizzati: disturbi gastroenterologici quali epatopatia alcolica; steatosi epatica; epatite alcolica (acuta e cronica); cirrosi epatica; ipertrofia delle ghiandole salivari; malattie dei denti e del periodonzio; infiammazioni della lingua e del cavo orale; tumori maligni della lingua, ipofaringe, laringe; esofagite; carcinoma dell’esofago; gastrite (acuta e cronica); pancreatite (acuta e cronica); diarrea e dolori addominali; malassorbimento; steatorrea (feci grasse); dimagramento; malnutrizione. Disturbi cardiocircolatori quali cardiomiopatia alcolica; disturbi del ritmo cardiaco; fattore di rischio per l’ipertensione arteriosa; a carico del sangue: anemia, trombocitopenia, inibizione midollare. Alterazioni metaboliche quali aumento dei trigliceridi nel sangue; dislipoproteinemia; metabolismo glicidico alterato; acidosi metabolica; chetoacidosi alcolica; iperlattacidemia; iperuricemia; danni tossici da acetaldeide; alterazione dei neurotrasmettitori (ACTH, GABa, DA, NE, E, 5-HT); alterazione della fluidità delle membrane cellulari. Danni al sistema nervoso centrale e periferico quali quadri tossico-carenziali: encefalopatia di Wernicke; sindrome di Korsakoff; polineuropatia alcolica; neuropatia ottica retrobulbare; demenza alcolica; mielinosi pontina centrale; encefalopatia di Marchiafava-Bignami; atrofia cerebellare; atrofia cerebrale; mielopatie; necrosi alcolica del corpo calloso; disturbi mnesici.

Tra le principali patologie sociali alcol-correlate si possono citare: incidenti sul lavoro; incidenti stradali; assenteismo; alterazioni del comportamento; perdita del ruolo sociale; perdita del lavoro; comportamenti antisociali; difficoltà familiari e interpersonali; violenze sessuali, abusi sui minori, incesti.

Per quanto riguarda, infine i danni psichici prodotti dall’abuso alcolico cronico (vedi box) questi meritano un’attenzione particolare sia per la loro gravità e frequenza sia perché rappresentano uno dei motivi più comuni che portano il paziente all’osservazione dell’operatore psichiatrico per patologie psichiatriche alcol-correlate quali: disturbi di ansia, depressione, agitazione psicomotoria, psicosi deliranti e allucinatorie, delirium tremens, psicosi di Korsakoff, demenza alcolica, disturbi della memoria.

Ai primi posti per frequenza compare la depressione, che può essere precedente ai disturbi da alcol ma può anche comparire durante tali disturbi o successivamente. A volte chi soffre di disturbi depressivi o ansiosi può cercare nell’alcol un sollievo e questo, in passato, ha fatto pensare che fosse proprio il disagio psichico la causa dell’abuso e della dipendenza alcolica (teoria dell’automedicazione). In effetti, all’inizio, il bere può dare un certo sollievo perché l’alcol possiede, a piccole dosi, un’azione disinibente e ansiolitica. Ma, con l’aumento delle quantità e con l’uso nel tempo, l’alcol, per via dei suoi effetti sedativi, deprime il sistema nervoso centrale e quindi genera ulteriore depressione producendo la tipica altalena di high e down.

A lungo si è dibattuto se "fosse nato prima l’uovo o la gallina" cioè se fosse l’alcol a creare disturbi psichici o viceversa. Attualmente si ritiene che i disturbi psichici (soprattutto depressione e ansia) e i disturbi da alcol siano entità nosografiche assolutamente indipendenti che si comportano però come potenti fattori di rischio reciproco. I disturbi psichici aumentano il rischio della comparsa dei disturbi da alcol e, a loro volta, i disturbi da alcol aumentano il rischio di ammalarsi di disturbi psichici, innescando un meccanismo a causalità circolare.

Le modificazioni e la devastazione

Altra grave conseguenza dell’intossicazione alcolica cronica sono i danni che riporta l’intera organizzazione della personalità dell’alcolista. Infatti, col progredire del processo di alcolizzazione, l’individuo cambia inevitabilmente. Gradualmente il suo rapporto con l’alcol diventa talmente centrale da costituire uno stile di vita, un modo di rapportarsi a sé stesso e agli altri. Queste modificazioni seguono un loro percorso che diventa via via più grave e porta dalle manifestazioni più leggere e quasi inavvertibili alla devastazione delle fasi avanzate della malattia in cui si realizza quella condizione psicologico-comportamentale che è stata definita una vera e propria "personalità secondaria" tipica della fase avanzata del processo di alcolizzazione (vedi box).

Il progressivo processo di degradazione indotto dall’intossicazione cronica si riflette inevitabilmente anche sui rapporti interpersonali. Fra i primi a essere compromessi sono i rapporti famigliari. I rapporti affettivi con il partner ne risentono pesantemente, sono frequenti i litigi per l’irritabilità o gli atteggiamenti di assenza e disinteresse. I rapporti sessuali si diradano e diventano difficoltosi per la comparsa di impotenza e frigidità. I figli si spaventano e tendono a lasciare la famiglia appena possibile, perdono il rispetto del genitore e si vergognano dei suoi comportamenti in pubblico. Non possono contare su di lui, non si fidano a presentargli i loro amici e, se adulti, non si fidano ad affidargli i loro bambini. Il bevitore perde ogni credibilità e il suo ruolo in famiglia viene spesso assunto dal coniuge. Nei casi di maggiore gravità si ha la perdita della valutazione del contesto e dell’autocontrollo con incapacità di valutare le conseguenze delle proprie azioni. In questi casi sono frequenti comportamenti violenti con percosse e maltrattamenti fisici e psicologici. Il soggetto rimprovera i familiari per ogni piccola cosa attribuendo loro la colpa dei più piccoli contrattempi. Diventa irascibile, permaloso e, a volte, delirante. In alcune situazioni particolarmente deteriorate si verificano violenze sessuali sul coniuge e/o sui figli, stupri e comportamenti illegali. Anche sul piano dei rapporti sociali extrafamiliari non tardano a manifestarsi problemi di varia gravità.

Quando smettere non è possibile

Considerata la gravità dei danni creati dall’intossicazione alcolica, dovremmo aspettarci che un soggetto, di fronte a tanta evidenza, senta il bisogno di eliminare la causa dei suoi problemi, cioè l’alcol. Ma l’esperienza clinica ci mostra che anche di fronte alla constatazione dei danni, solo per alcuni è possibile smettere di bere mentre per altri, nonostante la devastazione a cui vanno incontro e nonostante la loro piena consapevolezza, smettere non è possibile. Attualmente sappiamo che la perdita del controllo e le manifestazioni del bere compulsivo sono dovute a una vera e propria patologia che altera circuiti neurofisiologici, neurotrasmettitoriali e patterns comportamentali inducendo tutti gli immensi danni che conosciamo. Questa patologia primaria, cronica, progressiva e talora mortale, viene descritta sotto il nome di "dipendenza da alcol" (vedi box).

Il complesso e grave insieme di fenomeni che caratterizza la dipendenza non compare all’improvviso né compare necessariamente in tutti i bevitori, ma rappresenta il segnale di un processo avanzato di alcolizzazione che colpisce molti abusatori cronici. Non tutti coloro che bevono alcolici, anche se sono forti bevitori, sono destinati a sviluppare dipendenza. Neppure è sufficiente avere un disagio psichico o sociale perché si verifichi automaticamente l’aggancio alla sostanza. Oggi sappiamo che perché si possa sviluppare la patologia dell’addiction (dal latino addictus = schiavo) si devono verificare delle condizioni predisponenti (psichiche, genetiche, metaboliche, socio-culturali) che, in presenza di un evento scatenante, fanno scivolare il primo contatto con l’alcol verso l’abuso e la dipendenza. È fondamentale quindi distinguere fra il primo contatto con l’alcol e l’uso continuativo. Il primo contatto può avvenire per motivi estremamente diversi da persona a persona (ad esempio per ricerca di sollievo, ma anche per convivialità, per pressione sociale...), ma alcuni soggetti, indipendentemente dai motivi per cui hanno iniziato, non riescono più a smettere, restano agganciati, diventano cioè dipendenti.

Sono maggiormente a rischio di aggancio quei soggetti geneticamente dotati di uno specifico corredo enzimatico, che permette loro di metabolizzare meglio l’alcol. Disporre di questa maggiore capacità metabolica facilita la comparsa del fenomeno farmacocinetico dell’"aumento della tolleranza" (tachifilassi o assuefazione) che fa sì che per ottenere lo stesso effetto si debbano bere maggiori quantità di alcol.

A fronte degli aumenti quantitativi cambiano anche la frequenza delle bevute e le modalità di consumo. Da "bevitore periodico" (ad esempio del fine settimana) si passa gradualmente a "bevitore continuativo" (bere più giorni alla settimana e, alla fine tutti i giorni). Dal bere in compagnia, a tavola, nelle situazioni di incontro (social drinking) si instaura spesso il bere solitario (lonely drinking). Più che per il piacere della bevanda e della compagnia comincia a diventare un bere per bisogno, con modalità che sempre più appaiono la manifestazione di una tossicomania che sta avanzando.

Le conseguenze non tardano a comparire e i familiari o gli amici si accorgono del bere eccessivo da una serie di piccoli o grandi segnali (dall’odore dell’alito, dall’aspetto, dal comportamento, dall’andatura, dal tono dei discorsi). Ma anche di fronte all’evidenza l’alcolista tende a negare tutto opponendo difese di dissimulazione, minimizzazione e negazione che costituiscono una delle caratteristiche più gravi e costanti di questa malattia. L’alcolista nega di aver bevuto anche quando è evidente che lo ha fatto provocando spesso violente reazioni nei familiari e perfino nei curanti, che si sentono imbrogliati e manipolati. L’alcolista a questo punto, nonostante ogni evidenza, è ancora convinto di poter controllare il suo bere.

In realtà, questo controllo non è più possibile perché la patologia della dipendenza è caratterizzata proprio dalla perdita della capacità di assumere alcolici in modo controllato. Tentativi di restare in astinenza spesso falliscono dopo qualche giorno o qualche mese e la ricaduta di solito compare per l’assunzione di quantità anche piccole di alcolici che vanno a innescare la ricerca compulsiva della sostanza (craving) attraverso l’attivazione di memorie associative e delle vie neurotrasmettitoriali della ricerca (appetizione). La ricaduta nel bere compulsivo può avvenire quindi anche dopo periodi di astinenza di anni come viene confermato dall’osservazione clinica.

A questo punto è l’alcol che controlla l’alcolista come un padrone feroce controlla uno schiavo. E ogni tentativo di sottrarsi a questo controllo deve misurarsi con la forza del craving cioè del bisogno impellente e incoercibile di bere che diventa il fattore più pericoloso per la ricaduta. E la ricaduta è sempre in agguato perché sono molti gli stimoli capaci di diventare scatenanti e innescare nel soggetto il desiderio della sostanza da cui dipende. Stimoli scatenanti possono essere l’esposizione a situazioni, sensazioni ed emozioni associate con l’alcol (ad esempio entrare in un bar, vedere una pubblicità di alcolici, frequentare ambienti in cui si beveva) o addirittura immagini mentali e ricordi che fungono da "memorie associative".

Insieme al deperimento fisico e psichico compare, con frequenza variabile, il fenomeno della "dipendenza fisica": l’alcolista deve bere continuamente perché le sue cellule hanno bisogno di alcol che è ormai diventato indispensabile per i loro processi metabolici e, se non ne ricevono, il loro funzionamento si altera producendo sofferenza psicofisica. Il soggetto con dipendenza fisica può stare solo qualche ora senza bere, pena la comparsa della sindrome di Astinenza alcolica (vedi box).

A questo punto il bevitore non si controlla più, beve in qualunque momento e qualunque sostanza alcolica. Tutta la sua vita ora ruota intorno all’alcol, non esiste altro, è un’ossessione. È evidente che se un tempo beveva per il gusto e per il piacere di bere, ora deve bere solo per non star male. È completamente in balìa della sostanza.

Poter disporre oggi del concetto di malattia ha cambiato le nostre conoscenze e le modalità di intervento. Come avviene per ogni altra malattia, anche per la dipendenza alcolica non servono rimproveri o condanne, servono cure. Negli ultimi anni i progressi delle conoscenze sulle cause, sulla storia naturale della malattia e sulle tecniche di trattamento hanno messo a nostra disposizione degli strumenti di intervento più efficaci. Sappiamo che questa malattia è causata da diversi fattori (teoria etiopatogenetica multifattoriale), e sappiamo quindi che dobbiamo affrontarla con una terapia che possa prendere in carico contemporaneamente tutte le aree colpite (terapia multimodale) per evitare che aspetti non trattati diventino fattori di rischio per la ripresa della sintomatologia. Il programma terapeutico dovrà necessariamente essere articolato e basato su un intervento complesso che richiede il contributo di vari specialisti (terapia multidisciplinare) che dovranno operare coordinando i loro programmi (intervento di rete).

Michele G. Sforza
   

LA DEFINIZIONE DI "ABUSO DI ALCOL"

Modalità patologica di uso della sostanza che causa un’alterazione o un disagio clinicamente significativi, come manifestato da una o più delle condizioni seguenti, che si manifestano entro un periodo di 12 mesi:

  1. uso ricorrente di alcol risultante in un’incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola, o a casa (ad esempio ripetute assenze o scarse prestazioni lavorative correlate all’uso di alcol; assenze, sospensioni o espulsioni da scuola correlate all’uso di alcol; trascuratezza nella cura dei figli o della casa);
  2. uso ricorrente di alcol in situazioni in cui è fisicamente rischioso (ad esempio guidando un’automobile o facendo funzionare macchine in uno stato di alterazione causato dall’uso di alcol);
  3. problemi legali ricorrenti correlati all’uso di alcol;
  4. uso continuativo di alcol nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti dell’alcol (ad esempio discussioni coniugali).
  5. L’abuso, in quanto modalità patologica di assunzione (per quantità e modalità), provoca la comparsa di problemi dovuti all’azione tossica dell’alcol. Questa azione può manifestarsi con modalità diverse a seconda che l’effetto tossico si presenti subito dopo l’assunzione di alcol, come avviene nell’intossicazione acuta o che si manifesti nel corso del tempo, anche dopo anni, per via di un lento e progressivo processo di intossicazione, come è tipico dell’intossicazione cronica.

(Manuale diagnostico e statistico - DSM-IV - dell’Apa
American Psychiatric Association)

    

MODIFICAZIONI DELLA PERSONALITÀ DELL’ALCOLISTA
  • Perdita delle capacità realizzative
  • Apatia, perdita di interessi, procrastinazione
  • Negazione della realtà
  • Perdita dei limiti
  • Dubbi sulle proprie capacità
  • Perdita del senso di responsabilità
  • Perdita del senso del dovere e delle regole
  • Sociopatia
  • Bassa tolleranza alla frustrazione, irritabilità
  • Ipersensibilità, reazioni di panico
  • Autocompatimento
  • Scarsa capacità di critica, egocentrismo, menzogna
  • Oscillazione fra autoglorificazione e autodisprezzo
  • Eccitazione e depressione

    

PERSONALITÀ SECONDARIA (PYPE)
  • Alcolismo come modo di vivere e rapportarsi con la realtà
  • Perdita di unicità e regressione ai bisogni primitivi infantili
  • Identità "come se"
  • Tendenza a restare nella condizione di permanente intossicazione
  • Desiderio di immediato soddisfacimento dei bisogni
  • Allontanamento dalla realtà e ritiro nell’immaginazione
  • Carattere depressivo
  • Disarticolazione dei sentimenti in emozionalità incontrollata
  • Perdita di libertà e autodeterminazione
  • Organizzazione della vita intorno all’alcol
  • Dipendenza progressiva

    

LA DIPENDENZA SECONDO IL DSM

Modalità patologica di uso della sostanza, che causa un’alterazione o un disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre o più delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

  1. tolleranza, definita come (a) necessità di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; (b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di alcol;
  2. astinenza, manifestata come: (a) la caratteristica sindrome di astinenza da alcol; (b) l’alcol o una sostanza strettamente correlata è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza;
  3. l’alcol è spesso assunto in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto (impossibilità di controllarsi, nda.);
  4. desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso dell’alcol;
  5. una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi l’alcol, ad assumerlo o a riprendersi dai suoi effetti;
  6. interruzione o riduzione di attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso dell’alcol;
  7. uso continuativo dell’alcol nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, causato o esacerbato dall’alcol.
  8. Il DSM-IV richiede inoltre di specificare se è presente dipendenza fisica (se sono soddisfatti i criteri 1 o 2) o senza dipendenza fisica (se non sono soddisfatti né il criterio 1 né il criterio 2)".

(Manuale diagnostico e statistico - DSM-IV dell’Apa
American Psychiatric Association)

    

LA SINDROME DA ASTINENZA

A Cessazione o riduzione di un uso di alcol che è stato pesante e prolungato.

B Due o più dei seguenti sintomi, che si sviluppano in un periodo variabile di alcuni giorni dopo che è risultato soddisfatto il criterio A.

  1. Iperattività del Sna - sistema nervoso autonomo (per esempio sudorazione o frequenza del polso maggiore di 100)
  2. Aumentato tremore delle mani
  3. Insonnia
  4. Nausea e vomito
  5. Allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie
  6. Agitazione psicomotoria
  7. Ansia
  8. Crisi di grande male (epilessia)

C I sintomi del criterio B causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

D I sintomi non sono dovuti ad una condizione medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale

(Manuale diagnostico e statistico - DSM-IV - dell’Apa
American Psychiatric Association)

    
BIBLIOGRAFIA

  • Berg I., Miller S., Working With the Problem Drinker, Norton & Co., New York 1992.

  • Eurispes, Dentro l’alcol. III Rapporto sull’alcolismo in Italia, Koiné Edizioni, Roma 1993.

  • Miller W., Rollnick S., Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behavior, Guilford Press, NY 1991.

  • Nizzoli U., Psissacroia M., Trattato completo degli abusi e delle dipendenze, Piccin, Padova 2004.

  • Osservatorio permanente sui giovani e l’alcol, Monitoring risk in young people. I giovani e il rischio in Italia e in Europa, Edizioni Logica 1996-2000.

  • Schuckit Marc A., Drug and alcohol abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment, Kluwer Academic/Plenum Publishers, NY 2000.

  • Sforza Michele G., "Dipendenza e autonomia", in: Cerizza G., Ronzio R. (Eds), Alcol, quando il limite diventa risorsa, Franco Angeli, Milano 1989.

  • Sforza Michele G., "Alcol e patologie psichiatriche", in: Alcol e comorbidità psichiatrica, Progetto Dedalo, Centro Scientifico Editore, Torino 2000.

  • Sforza Michele G., "Disturbi da uso di alcol", in Zanussi C. (Ed), Terapia medica pratica, settima edizione, Utet 2002.

  • Sforza Michele G., Egidi V., Su di spirito. Cosa fare quando l’alcol diventa un problema, Franco Angeli, Milano 2002.








 

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